Уход после операции открытой репозиции и внутренней фиксации при повреждениях Лисфранка, предплюсне-плюсневых суставов
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- В течение первых двух недель после операции, особенно если выполнялось удлинение икроножной мышцы, стопа и голеностопный сустав фиксируются глубокой гипсовой шиной в нейтральном положении, и нагрузка на нее исключается
- В течение следующих 4-6 недель используется ортопедический ботинок с регулируемым объемом движений в голеностопном суставе, а в ночное время — L-образная шина, фиксирующая голеностопный сустав в положении 90°. Нагрузка по-прежнему исключается. Кроме этого, пациент начинает восстановление движений в голеностопном суставе
- Через 6-8 недель после операции при удовлетворительном рентгенологическом контроле спицы удаляются. Пациент может начинать нагружать стопу в ортезе и использовать трость, если передвигается на улице, и ходить босиком дома. Также пациентам рекомендуют носить «беговые кроссовки» с амортизирующей подошвой
- Через 8-10 недель после операции, опять же при удовлетворительном рентгенологическом контроле, пациенты начинают полную нагрузку на стопу в кроссовках с ортопедической стелькой и приступают к стандартным реабилитационным мероприятиям
Рисунок 14
Спорные моменты:
• Удаление металлоконструкций: что и когда? Когда использовались 3,5-мм винты, частота их поломок, еслиюни не удалялись, была существенно выше. Когда стали использоваться 4 мм солидные винтьДФопротивление изгибанию у которых выше, частота поломок винтов в таких зонах, как средний отдел стопы, значительно уменьшилась. Таким образом, винты, фиксирующие 1-3 ППС можно оставить и никогда не удалять
• Спицы, фиксирующие четвертый и пятый ППС, нужно удалять через восемь недель после операции, поскольку на уровне латеральной колонны стопы желательно сохранение некоторой подвижности. Если для фиксации этих суставов использованы винты, они также удаляются через восемь недель после операции. В Европе на этом сроке иногда удаляют и остальные винты. Однако это уже может привести к потере прочности фиксации и вторичному смещению фрагментов
б) Список использованной литературы:
Alberta FG, Aronow MS, Barrero M, Diaz-Doran V, Sullivan RJ, Adams DJ. Ligamentous Lis-franc joint injuries: a biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation. Foot Ankle Int 2005;26:462-73. В этом исследовании авторы взяли 10 примерно одинаковых пар кадаверных нижних конечностей и провели биомеханическое исследование фиксации тыльными пластинками и трансартикулярными винтами. Измерения проводились в условиях нагрузки и при ее отсутствии (V уровень доказательности [кадаверное исследование]).
Coetzee JC, Ly TV. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2006;88:514-20. Это проспективное исследование с участием 41 пациента, которым в случайном порядке выполнялись ORIF сустава Лисфранка или первичный артродез. Средний период послеоперационного наблюдения составил 42,5 месяца. Результат оценивался с использованием шкалы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS), визуально-аналоговой шкалы боли и клинического опросника (/уровень доказательности [рандомизированное контролируемое исследование]).
Henning JA, Jones СВ, Sietsema DL, Bohay DR, Anderson JG. Open reduction internal fixation versus primary arthrodesis for Lisfranc injuries: a prospective randomized study. Foot Ankle Int 2009;30:913-22. Проспективное рандомизированное исследование с участием 40 пациентов, которым выполнялся первичный артродез или первичная открытая репозиция и внутренняя фиксация. Сравнивались функциональные результаты лечения между двумя группами пациентов (I уровень доказательности [рандомизированное контролируемое исследование]).
Kuo RS, Tejwani NC, Digiovanni CW, et al. Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries. J Bone Joint Surg Am 2000;82:1609-18. В этом исследовании представлен ретроспективный анализ результатов лечения 48 пациентов, которым выполнялась открытая репозиция и фиксация винтами. Средний период наблюдения составил 52 месяца. Результат оценивался с использованием шкалы AOFAS и функциональной шкалы оценки костно-мышечной системы (IV уровень доказательности [клинические случаи]).
Lee С, Birkedal JP, Dickerson ЕА, Vieta Р, Web LX, Teasdall RD. Stabilization of Lisfranc joint injuries: a biomechanical study. Foot Ankle Int 2004;25:365-70. 8 данном исследовании авторы на примере 10 пар кадаверных нижних конечностей сравнили средние показатели жесткости фиксации с использованием кортикальных винтов и спиц (V уровень доказательности [кадаверное исследование]).
Mulier Т, Reynders Р, Dereymaeker G, Broos Р. Severe Lisfranc injuries: primary arthrodesis or ORIF? Foot Ankle Int 2002;23:902-5. Авторы провели ретроспективный анализ результатов лечения 28 пациентов, которым выполнялась ORIF в изолированном виде или в сочетании с артродезированием. Средний период наблюдения составил 30,1 месяца. Результаты оценивались с использованием шкалы Baltimore Painful Foot Score (III уровень доказательности [когортное исследование]).
Raikin SM, Elias I, Sachin D, Besser MP, Morrison WB, Zoga AC. Prediction of midfoot instability in the subtle Lisfranc injury: comparison of magnetic resonance imaging with intraoperative findings. J Bone Joint Surg Am 2009;91:892-9. В исследовании представлен ретроспективный анализ результатов лечения 21 стопы 20 пациентов, которым выполнялась МРТ и последующая стресс-рентгенография в условиях анестезии, а при наличии показаний, и хирургическая фиксация. Результаты МРТ сравнивались с интраоперационными находками (II уровень доказательности [ретроспективный обзор]).
Richter М, Wippermann В, Krettek С, Schratt НЕ, Hufner Т, Thermann Н. Fractures and fracture dislocations of the midfoot: occurrence, causes and long-term results. Foot Ankle Int 2001;22:392-8. В исследовании представлен ретроспективный обзор результатов лечения 155 пациентов с переломами среднего отдела стопы, которым проводилось консервативное лечение или открытая репозиция. Отдаленные результаты отслежены у 97 пациентов на сроке в среднем 9 лет. Результаты оценивались с использованием шкал AOFAS, АО-FAS-средний отдел стопы, оценочной системы Гэнновер и опросника Ганновер (III уровень доказательности [ретроспективное когортное исследование]).
Teng AL, Pinzur MS, Lomasney L, Mahoney L, Havey R. Functional outcome following anatomic restoration of tarsal-metatarsal fracture dislocation. Foot Ankle Int 2002;23:922-6. Ретроспективный анализ результатов 11 пациентов, которым проводилось оперативное лечение. Средний период наблюдения составил 41,2 месяца. Результаты оценивались с использованием шкалы AOFAS, клинически и рентгенологически (IV уровень доказательности [клинические случаи]).
