Показания для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов ладьевидной, кубовидной костей
а) Показания:
- Травмы таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сустава (сустава Шопара) — это тяжелые повреждения, обычно вследствие форсированного отведения стопы на уровне таранно-ладьевидного сустава и возникающего на этом фоне компрессирующего усилия на уровне латеральной колонны стопы, в результате чего создается эффект, напоминающий раскалывание ореха специально предназначенными для этого щипцами
- Для точной оценки характера повреждения и состояния суставных поверхностей необходимо тщательное клиническое и рентгенологическое обследование, включающее компьютерную томографию
- На тактику лечения этих повреждений влияют такие важные находки, как подвывих сустава, ступенеобразная деформация суставной поверхности, потеря длины латеральной колонны стопы и наличие небольших отрывных переломов
- Лечение этих непростых повреждений заключается в максимально полном и анатомичном восстановлении медиальной и латеральной колонн стопы
- Залогом успешного результата лечения является репозиция и восстановление суставных поверхностей таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного, пяточно-клиновидного и кубовидно-плюсневого суставов
Ошибки при выборе показаний:
• Важным моментом в лечении травм среднего отдела стопы является оценка состояния мягких тканей в области повреждения. Все вывихи стопы ввиду высокого риска некроза мягких тканей необходимо устранять в экстренном порядке
• Важно сохранение подвижности на уровне кубовидно-плюсневого сустава, что необходимо для восстановления нормальной функции стопы
• Все повреждения сустава Шопара требует самого внимательного отношения, поскольку дегенеративные посттравматические изменения этого сустава могут в значительной степени нарушать функцию стопы, а эффективных «операций спасения» при артрозе кубовидно-плюсневого сустава вообще не существует
Спорные моменты:
• Роль первичного артродеза в лечении переломовывихов в суставе Шопара точно не определена
• Первичный артродез может быть показан при тяжелых оскольчатых переломах или тяжелых повреждениях со значительным дефицитом костной ткани
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Рентгенологическое обследование включает рентгенограммы в прямой (рис. 1, А), косой (рис. 1, Б) и боковой (рис. 1, В) проекциях травмированной и здоровой стопы. Сравнение со здоровой стопой позволяет оценить нормальную анатомию медиальной и латеральной колонн стопы
- Особое внимание при интерпретации рентгенограмм следует уделить анатомии медиальной колонны и кубовидно|плюсневого сустава. Низкое качество рентгенограмм может привести к тому, что импакционные повреждения и неконгруэнт-ность суставных поверхностей будут попросту пропущены
- Компьютерная томография, включающая 3D-реконструкцию, представляет собой топографическую карту, позволяющую в мелких деталях оценить характер повреждения, выявить смещение и вдавление суставной поверхности, подвывих в суставах, характер фрагментации перелома и наличие отрывных повреждений (рис. 2)
- Магнитно-резонансная томография при травмах сустава Шопара обычно не показана
в) Хирургическая анатомия:
- Ладьевидная кость проксимально сочленяется с таранной костью и образует таранно-ладьевидный сустав, являясь для головки таранной кости суставной впадиной. Таранно-ладьевидный сустав обеспечивает до 80% амплитуды движения заднего отдела стопы (рис. 3)
- Дистально ладьевидная кость сочленяется с клиновидными костями, образуя три отдельных сустава. Функция ладьевидно-клиновидных суставов не так важна, как функция таранно-ладьевидного сустава
- Латерально ладьевидная кость сочленяется с кубовидной костью
- Кубовидная кость проксимально сочленяется с пяточной костью с образованием пяточно-кубовидного сустава, а дистально — с четвертой и пятой плюсневыми костями (см. рис. 3)
- Медиальная поверхность кубовидной кости сочленяется с латеральной клиновидной костью и ладьевидной костью
- На подошвенной поверхности кубовидной кости имеется малоберцовая борозда, в которой располагается сухожилие длинной малоберцовой мышцы
