Техника, этапы операции открытой репозиции и внутренней фиксации при повреждениях Лисфранка, предплюсне-плюсневых суставов
а) Порты и доступы:
1. Дорзомедиальный доступ:
- Разрез выполняется над первой плюсневой костью и центрируется относительнее 1 ППС (рис. 6). По рассечении кожи в ране обнажаются сухожилия длинного и короткого разгибателей первого пальца
- Капсула первого ППС вместе с надкостницей рассекается и мобилизуется, однако при травмах она нередко оказывается поврежденной. Ушивание этого слоя тканей по окончании операции оказывает благоприятное влияние на заживление
- Надкостница мобилизуется медиально и латерально, при этом необходимо стараться не повредить коммуникантную ветвь тыльной артерии стопы, идущую между первой и второй плюсневыми костями
- Доступ обеспечивает возможность работы на первом ППС и в медиальном отделе второго ППС (рис. 7)
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
2. Дорзолатеральный доступ:
- Разрез выполняется над четвертой плюсневой костью и также центрируется относительно ППС. Необходимо стараться, чтобы ширина мягкотканного мостика между двумя разрезами была максимальной (см. рис. 6)
- Разрез углубляется до короткого разгибателя пальцев, а сухожилия общего разгибателя пальцев отводятся в сторону. В пределах разреза доступны латеральная половина второго ППС, а также третьего и четвертого ППС
3. Медиальный доступ:
- Это небольшой доступ, используемый для введения винта со стороны медиальной поверхности в основание второй плюсневой кости (рис. 8)
Нюансы техники:
• Обязательно защитите тыльную артерию стопы в центральной между двумя доступами зоне. При ее повреждении высок риск некроза мягкотканного мостика между доступами
Спорные моменты:
• В Европе часто используется другой доступ, который, однако не так популярен в Северной Америке. Это прямой доступ от основания второго пальца, через всю стопу, голеностопный сустав и уходящий при необходимости на передненаружную поверхность голени. Такой доступ может быть актуален при сберегающих операциях по поводу массивной травмы голеностопного сустава и стопы. После мобилизации мягкотканных лоскутов медиально и латерально в пределах доступа будет доступен весь средний отдел стопы
б) Техника оепрации: двойной тыльный доступ:
Рисунок 9
Рисунок 10
1 этап: репозиция перелома основания второй плюсневой кости:
- По выполнении доступа тщательно очистите суставы от всего, что может мешать идеальной анатомичной репозиции
- Устраните нестабильность костей предплюсны путем репозиции костей и фиксации спицами Киршнера. Фиксирующие винты вводятся поперечно, однако направлять их следует в соответствии с положением поперечного свода стопы, в противном случае возможно повреждение сосудисто-нервных структур
- Добейтесь репозиции основания второй плюсневой кости относительно латерального края промежуточной клиновидной кости
- Костный зажим Вебера устанавливается между наружным краем основания второй плюсневой кости и внутренней поверхностью медиальной клиновидной кости (рис. 9). За счет аккуратного давления достигается репозиция второй плюсневой кости
- Со стороны медиальной клиновидной кости в основание второй плюсневой кости вводится 4,0-мм кортикальный винт с полнотелой резьбой, при этом канал в медиальной клиновидной кости рассверливается сверлом 4 мм, а основание второй плюсневой кости—сверлом 2,5 мм (рис. 9, Б и 10). При необходимости для формирования канала можно воспользоваться направителем, используемым при пластике крестообразных связок. Аккуратное затягивание винта позволяет восстановить нормальное положение основания второй плюсневой кости
Нюансы 1 этапа операции:
• Техник операций много, но требование для них одно: необходима идеальная анатомичная репозиция. Только так можно добиться наилучшего результата и избежать раннего развития остеоартрита
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Чрескожная фиксация или ORIF: главной задачей лечения является идеальная анатомичная репозиция (снижающая риск ранней дегенерации суставов), поэтому рекомендуется открытая операция, позволяющая напрямую контролировать качество репозиции. Чрескожная фиксация канюлированными винтами добиться этого не позволяет
Рисунок 11
Рисунок 12
2 этап: репозиция и внутренняя фиксация первой плюсневой кости:
- Добейтесь репозиции первой плюсневой кости и зафиксируйте ее к медиальной клиновидной кости двумя спицами. Спицы располагайте на достаточном расстоянии друг от друга, чтобы они не мешали введению винта
- С помощью круглого бора 8 мм на тыле основания первой плюсневой кости в 2 см от сустава сформируйте напоминающее по форме карман слепое отверстие (рис. 11). Канал для винта в основании плюсневой кости формируется сверлом 4 мм, а его продолжение в медиальной клиновидной кости—сверлом 2,5 мм. При формировании канала направляйте сверло в сторону подошвенно-медиальной поверхности медиальной клиновидной кости (рис. 12)
- Для большей стабильности второй винт можно ввести со стороны тыльно-медиальной поверхности клиновидной кости в подошвенную поверхность основания первой плюсневой кости
Нюансы 2 этапа операции:
• Слепое отверстие: зачем и как его сделать. Слепое отверстие по форме напоминает карман. Делается оно для того, чтобы не допустить раскола кости при введении винта. При отсутствии такого кармана головка винта при его затягивании упрется в подлежащую кортикальную пластинку, в результате может произойти раскол тыльной кортикальной пластинки и потеря фиксации. С помощью 6 мм бора сформируйте «наклонный скат» для головки винта, по которому она будет двигаться при затягивании винта (рис. 9, Б-В)
Рисунок 13
Рисунок 14
3 этап: репозиция 3-5 плюсневых костей:
- Далее работа продолжается в латеральном доступе. Выполните репозицию третьей плюсневой кости и зафиксируйте ее спицей. Из основания третьей плюсневой кости в кости среднего отдела стопы (средняя или латеральная клиновидные кости, рис. 13) формируется канал под стягивающий винт, при этом также используются сверла 4 и 2,5 мм
- Репозиция четвертой и пятой плюсневых костей обычно достигается за счет репозиции третьей. Для фиксации их используются 1-2 спицы Киршнера (рис. 14)
Нюансы 3 этапа операции:
• Зачем использовать длинные сверла? Каналы выполняются под очень острым углом (чтобы винты попадали в клиновидные кости и не выстояли со стороны их подошвенных поверхностей), поэтому для формирования подобных каналов нужны длинные сверла. Если использовать короткие сверла, патрон дрели при формировании каналов будет касаться пальцев. При использовании длинного сверла патрон будет оставаться дистальней пальцев
Спорные моменты 3 этапа операции:
• С чего начинать операцию: первый ППС или основание второй плюсневой кости. Это не так важно, как идеальная репозиция, однако некоторые авторы считают, что начинать стабилизацию следует не со второй плюсневой кости, а с первой. Это позволяет стабилизирозать медиальную колонну, относительно которой выполняется репозиция остальных суставов
• Может быть показана ORIF четвертой и пятой плюсневых костей
• Чрескожной фиксации спицей обычно достаточно для стабилизации четвертой и пятой плюсневых костей. Кроме того, удаляются такие спицы достаточно легко. Еще одним вариантом (чаще используемым в Европе) является фиксация четвертой и пятой ППС винтами
4 этап: закрытие операционной раны и основные моменты описанной техники:
- При хорошем состоянии надкостницы и капсулы сустава их лучше ушить
- Подкожная клетчатка на тыле стопы практически отсутствует, а при слишком грубом ушивании подкожных тканей можно легко повредить нервы. Поэтому достаточно сопоставить края кожного разреза несколькими простыми подкожными швами с использованием нити 2-0, чтоб устранить ненужное натяжение кожи. Кожа ушивается с использованием рассасывающего шовного материала непрерывным матрасным швом
Основные моменты техники:
- Начальный этап: репозиция и фиксация второй плюсневой кости
- Винты и техника их введения: кортикальные винты 4 мм с полнотелой резьбой, которые используются в качестве стягивающих
- Пластины обеспечивают лучшую стабильность и характеризуются более высокими шансами формирования костного блока, однако увеличивают стоимость операции
- Пластины могут использоваться в т.ч. для фиксации переломов оснований плюсневых костей
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Стоматологический инструмент
• Острозубый репозиционный зажим Вебера (большой и малый)
• Направитесь (из набора для пластики ПКС)
• Длинные сверла
• 6 мм круглый бор
• Спицы
Спорные моменты 4 этапа операции:
• Стягивающие или нестягивающие винты? Стягивающие винты обеспечивают компрессию фрагментов. Компрессия может вызывать повреждение суставной поверхности и, возможно, способствует формированию костного блока. Нестягивающие винты при нарушении техники введения могут способствовать дистракции фрагментов, в итоге необходимого для формирования костного блока контакта фрагментов не достигается. Суставы среднего отдела стопы (по большей части) немобильны, а любые движения здесь считаются атавизмами, блокирование суставов не оказывает отрицательного влияния на функцию стопы и обеспечивает большую стабильность реконструкции
• Солидные или канюлированные винты. Считается, что канюлированные винты устанавливать проще. Если вы только осваиваете эти операции, вам на самом деле может так показаться, однако, приобретя немного опыта, вы поймете, что введение винтов в области среднего отдела стопы не представляет из себя ничего сложного. И в использовании канюлированных винтов уже не будет необходимости. Недостатками канюлированных винтов является их меньшая прочность (особенно на изгиб) и более высокая стоимость
• При оскольчатых переломах возможен остеосинтез тыльной мостовидной пластинкой
