Техника, этапы операции открытой репозиции и внутренней фиксации переломов ладьевидной, кубовидной костей
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине с валиками под тазобедренным и коленным суставами для устранения наружной ротации конечности и обеспечения адекватного доступа к медиальной и латеральной колоннам стопы
- При изолированных повреждениях латеральной колонны или на этапе доступа к кубовидной кости возможна значительная внутренняя ротация конечности за счет подкладывания под таз клиновидной подушки
- Если одномоментно выполняется вмешательство на медиальной колонне, значительная внутренняя ротация конечности не нужна
Рисунок 4
б) Порты и доступы:
- При переломах ладьевидной кости, ограниченных медиальной частью ее тела и бугристостью, можно использовать один медиальный доступ. Разрез располагается в интервале между сухожилиями передней и задней большеберцовых мышц
- Медиальный доступ к ладьевидной кости при более сложных повреждениях может быть расширен проксимально и дистально
- Более латеральный доступ выполняется над наружной третью ладьевидной кости и используется при болеё латеральных повреждениях кнаружи от тыльного сосудисто-нервного пучка и кнутри от латеральной ветви поверхностного малоберцового нерва (рис. 4, А)
- Сухожилия длинного разгибателя пальцев отводятся в сторону и обнажается наружная треть ладьевидной кости (рис. 4, Б)
- При выполнении доступов необходимо защитить подкожный нерв, сосуды и все ветви поверхностного малоберцового нерва
- При более сложных переломах ладьевидной кости возможно использование двух доступов
- Латеральный доступ используется при переломах кубовидной кости, при этом выполняется продольный разрез в проекции центра тела кубовидной кости (рис. 4, В)
- Короткий разгибатель пальцев мобилизуется поднадкостнично и обнажается тело кубовидной кости (рис. 4, Г)
- Во время доступа необходимо тщательно защитить икроножный нерв, который обычно располагается подошвеннее кожного разреза
- Сухожилия малоберцовых мышц располагаются латеральнее и подошвеннее и также должны быть защищены
- Доступ можеабыть расширен проксимально для полноценной визуализации пяточно-кубовидного сустава и пазухи предплюсны, при этом опять же необходимо защитить малоберцовые сухожилия и икроножный нерв, расположенные в подошвенном лоскуте
- Описанный доступ обеспечивает полный обзор тела кубовидной кости, дает возможность работы на кубовидно-плюсневом суставе дистально и пяточно-кубовидном суставе проксимально (рис. 4, Д)
Нюансы техники:
• Деление вмешательства на этапы является важным моментом, позволяющим добиться хорошего результата и избежать развития осложнений
• Применение наружного фиксатора помогает значительно быстрей добиться купирования отека и восстановления анатомии суставов за счет устранения импакции суставных фрагментов
• В первую очередь, если позволяет состояние мягких тканей, необходимо восстановить повреждения медиальной колонны
Ошибки техники:
• Пациента необходимо заранее предупредить, что использование латерального доступа характеризуется риском повреждения икроножного нерва
• Риск развития онемения кожи наружного края стопы следует обсудить с пациентов заранее
Оснащение:
• Налобный светильник, элеватор Freer (Sklar Surgical Instruments, West Chester, PA), стоматологический зонд и наружный дистрактор, используемый для репозиции костных фрагментов
в) Техника операции:
Рисунок 5
1 этап:
- Двухколонный наружный фиксатор позволяет максимально быстро добиться купирования отека мягких тканей и значительно облегчает репозицию латеральной и медиальной колонн (рис. 5)
- Очередность репозиции медиальной или латеральной колонны определяется характером перелома и предпочтениями хирурга, а также планом хирургического вмешательства
- Медиальный доступ выполняется между сухожилиями задней и передней большеберцовых мышц и обеспечивает возможность работы на внутренней части тела и бугристости ладьевидной кости
- Второй, более латеральный доступ, выполняется латеральнее тыльного сосудисто-нервного пучка и кнутри от латеральной ветви поверхностного малоберцового нерва, и используется при более сложных повреждениях
- Латеральный доступ выполняется над кубовидной костью между коротким разгибателем пальцев и сухожилиями малоберцовых мышц. Этот доступ может быть расширен проксимально до пяточно-кубовидного сустава, пазухи предплюсны и подтаранного сустава
- Для выделения зоны перелома используются элеваторы Freer и Key (Sklar Surgical Instruments), при этом необходимо бережно обращаться с окружающими мягкими тканями, чтобы не нарушать кровоснабжение костных фрагментов
- На этом этапе оценивается состояние суставных поверхностей
Нюансы 1 этапа операции:
• Переломы кубовидной и ладьевидной костей нередко характеризуются значительной импакцией суставных поверхностей. Репозиции в таких случаях добиться нелегко в связи с дефицитом костной ткани. В ходе операции необходимо Стремиться максимально полно восста-^Ибвйть суставные поверхности и форму костей в целом, запощ^Ялюбые костные дефекты и стабилизировать кости! Необходимо добиться восстановления длины и формы медиальной и латеральной колонн, даже если мы заведомо понимаем. Ей исходом лечения будет артроз суставов среднего отдела стопы
Рисунок 6
2 этап:
- Наружный фиксатор значительно упрощает лечение повреждений сустава Шопара, а в некоторых случаях обойтись без него вообще невозможно. В одноколонном или двухколонном варианте этот фиксатор помогает добиться восстановления длины колонн и улучшает визуализацию суставов
- В пяточную кость, первую плюсневую кость и основания 4/5 плюсневых костей вводятся винты Шанца (Depuy Synthes, New Brunswick, NJ). Балки наружного фиксатора накладываются подошвенней хирургических доступов с тем, чтобы они не мешали визуализации ладьевидной и кубовидной костей (рис. 6)
- С помощью наружного фиксатора можно добиться восстановления длины медиальной и латеральной колонн, а также дезимпакции суставных фрагментов
Нюансы 2 этапа операции:
- Без наружного фиксатора стабильность фиксации фрагментов пластинами скорей всего будет недостаточной Наложенный интраоперационно наружный фиксатор поможет максимально полно восстановить длину медиальной и латеральной колонн стопы
Рисунок 7
3 этап:
- Выполняется репозиция вдавленных суставных поверхностей ладьевидной и кубовидной костей относительно соседних суставных поверхностей
- Периартикулярные фрагменты рекомендуется фиксировать тонкими спицами, а суставные поверхности репонировать при непосредственном визуальном контроле (рис. 7)
- За счет дополнительной дистракции медиальной и латеральной колонн добиваются максимально полной визуализации суставных поверхностей
- Для оценки качества репозиции суставных поверхностей используется элеватор Freer, а для репозиции кортикальных фрагментов используется стоматологический зонд
- По достижении анатомичной репозиции и фиксации спицами костные дефекты заполняются пластическим материалом по вашему выбору. Смещенные кортикальные фрагменты возвращаются на место
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
4 этап:
- Окончательная фиксация осуществляется с использованием пластинки подходящей формы, которая позволит максимально адекватно удержать фрагменты (рис. 8)
- Пластинка фиксируется винтами под контролем флюороскопа. Пример такой фиксации показан на рис. 9
- Самые маленькие нестабильные фрагменты можно фиксировать спицами (рис. 10)
Рисунок 11
5 этап:
- Для оценки качества репозиции выполняется контрольная рентгенсгоафия (рис. 11)
- Операционные раны ушиваются с использованием модифицированных швов Донати-Альговера
