Техника, этапы операции открытой репозиции и внутренней фиксации проксимальных переломов пятой плюсневой кости стопы (перелома Джонсона, стрессового перелома)
а) Положение пациента:
- Положение не спине с некоторым поворотом на противоположный бок, стопа располагается у края операционного стола для упрощения доступа к ее наружному отделу
- Валик под тазобедренным суставом на стороне операции
- Валик под оперируемой стопой
Нюансы укладки пациента:
• Валик под тазобедренным суставом на стороне операции позволит оптимизировать доступ к наружному отделу стопы
• Расположение стопы у края операционного стола облегчит работу инструментами, фиксацию перелома, а также интраоперационный флюороскопический контроль
• Валик под оперируемой стопой опять же облегчит вам работу инструментами в области основания пятой плюсневой кости и фиксацию перелома
Нюансы техники:
• Чтобы оптимизировать расположение доступа, можно пропальпировать и маркировать на коже основание пятой плюсневой кости
• Доступ должен обеспечивать введение сверла и направителя в верхне-медиальные отделы основания пятой плюсневой кости
Ошибки техники:
• При выполнении доступа обязательно локализуйте икроножный нерв и малоберцовые сухожилия и убедитесь, что они защищены от случайного повреждения инструментами и имплантами
Рисунок 4
б) Порты и доступы:
- Выполняется доступ на 2-4 см проксимальнее основания пятой плюсневой кости, являющегося продолжением ее оси (рис. 4, А). Такой доступ является оптимальным с точки зрения позиционирования направителя для сверла (рис. 4, Б)
- При выполнении доступа необходимо обеспечить защиту находящимся в зоне риска анатомическим образованиям:
• Локализуйте икроножный нерв и аккуратно отведите его вверх
• Локализуйте сухожилие короткой малоберцовой мышцы и также аккуратно отведите его вверх
• Локализуйте сухожилие длинной малоберцовой мышцы и отведите его вниз.
в) Техника операции:
Рисунок 5
1 этап:
- Оптимальная точка введения направляющей спицы находится достаточно высоко и медиально на проксимальной поверхности основания пятой плюсневой кости. Мягкие ткани не должны мешать введению этой спицы (рис. 5, А)
- После введения спицы необходимо проконтролировать ее положение в прямой (рис. 5, Б), косой (рис. 5, В) и боковой (рис. 5, Г) проекциях и убедиться, что она располагается в интрамедуллярном канале
Нюансы 1 этапа операции:
• Для введения спицы выбирайте точку, расположенную достаточно высоко и медиально на поверхности основания пятой плюсневой кости
• Нет необходимости погружать спицу на всю длину пятой плюсневой кости, достаточно погрузить ее настолько, чтобы обеспечить проведение винта через зону перелома
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
2 этап:
- Путем последовательного рассверливания и прохождения канала сверлами и метчиками различного диаметра определите оптимальный диаметр винта
• На рис. 6 показано рассверливание канала по спице
• На рис. 7 показано введение в канал метчика
- Рассверлите канал канюлированным сверлом меньшего диаметра
- Идеальный размер метчика обеспечивает адекватную фиксацию винта в интрамедуллярном канале (рис. 8):
• Если по ощущениям в дистальном фрагменте хорошо фиксируется метчик диаметром 4,5 мм, то следует использовать винт этого диаметра. Если нет, то следует взять метчик большего размера
• В большинстве случаев оказывается достаточным метчика 5,5 мм, в некоторых случаях — 6,5 мм
- Калиброванный метчик поможет точно определить идеальную длину винта
Ошибки 2 этапа операции:
• Чтоб убедиться в правильности расположения спицы, необходим флюороскопический контроль во всех трех проекциях
• Икроножный нерв и малоберцовые сухожилия необходимо защищать на всех этапах операции
• Слишком глубокое погружение винта в пятую плюсневую кость может привести к потере репозиции, поскольку винт прямой, а кость имеет изгиб
• Расположение точки введения спицы и винта должно быть идеальным, в противном случае возможно повреждение медиальной кортикальной стенки плюсневой кости либо избыточное напряжение на винте
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• С-дуга
• Защитник мягких ткачей для проведения спицы
Нюансы 2 этапа операции:
• Резьба метчика/винта должна только лишь заходить за зону перелома, не следует стремиться ввести их на всю длину пятой плюсневой кости
• При введении метчика удерживайте пальцами дистальный фрагмент. Когда он будет пытаться вращаться при кажжом повороте метчика, вы поймете, винт какого диаметра следует использовать
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
3 этап:
- Выберите винт подходящего диаметра
- Длина винта определяется по рискам калиброванного метчика и затем подтверждается с помощью канюлированного или неканюлированного измерителя глубины
- Направляющая спица удаляется
- Перед введением винта его можно приложить непосредственно к кости и, выполнив рентген-контроль, убедиться, что вся резьбовая часть винта заходит за линию перелома и длина винта не избыточна (рис. 9)
- В рану устанавливается защитник мягких тканей
- При введении винта удерживайте пальцами дистальный фрагмент (рис. 10)
- После того, как при введении винта появятся те же ощущения, что и при введении метчика, выполняется флюороскопический контроль (рис. 11). Головка винта должна полностью прилежать к основанию пятой плюсневой кости, а все витки резьбовой части винта должны располагаться за линией перелома
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Защитник мягких тканей, подходящий для метчиков и сверел любого диаметра
• Различные сверла и метчики, используемые для установки винтов диаметром 4,5-, 5,5- и 6,5-мм
• Возможно использование специализированного набора инструментов и имплантов для остеосинтеза пятой плюсневой кости
• Солидные или канюлированные винты
• Средняя длина резьбовой части винта: 16 мм (в таком случае не нужно будет выбирать винт слишком большой длины, чтобы вся его резьбовая часть располагалась за линией перелома)
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Возможно использование канюлированных винтов, однако мы все же рекомендуем пользоваться солидными винтами
4 этап:
- При наличии варусной установки заднего отдела стопы следует подумать о коррекции половарусной деформации стопы с тем, чтобы предотвратить перегрузку пятой плюсневой кости в будущем:
• Возможна латерализирующая / вальгизирующая остеотомия пяточной кости
• При варусной установке пяточной кости вследствие деформации переднего отдела стопы рекомендуется разгибательная остеотомия первой плюсневой кости
Нюансы 4 этапа операции:
• Длину винта следует выбирать такую, чтоб резьбовая его часть заходила только за линию перелома
• Показателем хорошей фиксации винта в дистальном фрагменте является «проворачивание» дистального фрагмента при введении винта
Ошибки 4 этапа операции:
• Использование слишком длинного винта приведет к формированию диастаза в наружной части перелома (прямой имплант в имеющей изгиб кости) и может стать причиной стрессового перелома дистального фрагмента
