Послеоперационный уход после первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
а) Ранний послеоперационный период:
• Реабилитация начинается в послеоперационной палате. Колено должно быть полностью разогнуто, для чего под пятку подкладывается валик (не под колено!)
• Для уменьшения послеоперационного выпота (что нормально) в полость сустава используется лед или другие формы местного охлаждения
• Если одновременно с реконструкцией ПКС не выполнялся шов мениска, полная нагрузка на ногу допускается сразу по мере ее переносимости. Костыли обычно используются в первые 1-2 недели после операции до тех пор, пока пациент не восстановит способность ходить без хромоты
б) Физиотерапия:
• Стандартная физиотерапия начинается через 2-3 дня после операции
• Ранние физиотерапевтические мероприятия направлены на купирование выпота в полость сустава, увеличение объема движений и нагрузки на ногу, тренировку четырехглавой мышцы
• Силовые тренировки включают в первую очередь упражнения с закрытой кинетической цепью
• К 12 неделе после операции большинство хирургов разрешают усиливать физическое нагрузки с постепенным возвращением к занятиям спортом. Однако настоящие спортивные нагрузки, связанные с бегом и прыжками, обычно разрешаются не ранее 4-6 месяцев после операции
в) Возвращение к занятиям спортом:
• Возвращение к занятиям спортом обычно происходит не ранее шести месяцев после операции, хотя некоторые хирурги предпочитают более агрессивные программы реабилитации и более ранее возвращение к занятиям спортом
• Пациентам с ВТВ-реконструкциями обычно разрешают вернуться к занятиям спортом раньше, чем пациентам, которым пластика выполнена с использованием ST- или аллотрансплантата
• Критерием возвращения к спортивным нагрузкам является полный безболезненный объем движений в коленном суставе, отсутствие нестабильности в тесте Лахмана и восстановление силы четырехглавой мышцы по меньшей мере до 85% по сравнению со здоровой стороной
г) Осложнения:
• Перелом надколенника при использовании ВТВ-трансплантата
• Повреждение ST-аутотрансплантата, которое чаще всего встречается на сроках 6-8 недель после операции
• Лучшей профилактикой контрактуры сустава являются отсрочка оперативного вмешательства до полного восстановления объема движений в коленном суставе и максимально раннее начало движений в раннем послеоперационном периоде. Если к 6 неделям после операции объем движений не будет восстановлен, может быть показан адгезиолизис и редрессация в условиях анестезии
• Рецидив нестабильности коленного сустава чаще всего связан с неправильным размещением костных каналов или гиподиагностикой сопутствующего повреждения ЗКС.
д) Нюансы реабилитации:
• Восстановление полного разгибания коленного сустава является первоочередной задачей в раннем послеоперационном периоде (уже в послеоперационной палате под пяточную кость и ни в коем случае не под колено должен быть подложен валик)
• Эксцентричные силовые упражнения через три недели после операции позволяют быстро восстановить тонус передней и задней групп мышц бедра
е) Ошибки реабилитации:
• Избегайте низкоамплитудных (0-30°) упражнений для четырехглавой мышцы в раннем послеоперационном периоде
• Отсутствие полного разгибания коленного сустава на ранней стадии реабилитационного процесса ведет к неудовлетворительному результату хирургического вмешательства
ж) Спорные вопросы реабилитации:
• Использование брейса в послеоперационном периоде все еще остается предметов споров. Его использование возможно в раннем послеоперационном периоде и позднее, в период возвращения к физическим нагрузкам
з) Список использованной литературы:
1. Goldsmith МТ, Jansson KS, Smith SD, Engebretsen L, LaPrade RF, Wijdicks CA: Biomechanical comparison of anatomic single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions: an in vitro study, Am J Sports Med 41:1595-1604, 2013 (В этом исследовании авторы, сравнив анатомические однопучковую и двухпучковую реконструкции ПКС, не выявили значимых различий в переднем смещении большеберцовой кости).
2. Jordan SS, DeFrate LE, Nha KW, Papannagari R, Gill TJ, Li G: The in vivo kinematics of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament during weight-bearing knee flexion, Am J Sports Med 34:547-554, 2007 (На примере добровольцев со здоровыми коленными суставами был изучен вопрос о том, какую роль играет каждый пучок ПКС в нормальном коленном суставе. Оба пучка ПКС удлинялись при небольших углах сгибания и далее укорачивались при увеличении угла сгибания коленного сустава).
3. Murawski CD, van Eck CF, Irrgang JJ, Tashman S, Fu FH: Operative treatment of primary anterior cruciate ligament rupture in adults, J Bone Joint Surg Am 96:685-694, 2014 (В этой обзорной статье рассматриваются показания, варианты и результаты хирургического лечения первичных повреждений ПКС у взрослых).
4. Pallis М, Svoboda SJ, Cameron KL, Owens BD: Survival comparison of allograft and autograft anterior cruciate ligament reconstruction at the United States Military Academy, Am J Sports Med 40:1242-1246, 2012 (В этом проспективном когортном исследовании авторы выяснили, что аллопластика ПКС значительно чаще оказывается клинически несостоятельной по сравнению с аутопластикой. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что у молодых физических активных людей методом выбора при повреждении ПКС должна быть аутопластика).
5. Zantop Т, Herbort М, Raschke MJ, Fu FH, Petersen W: The role of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal rotation, Am J Sports Med 35:223-227, 2007 (В этом биомеханическом лабораторном исследовании авторы поставили себе задачу оценить роль по отдельности каждого из пучков ПКС. Пересечение переднемедиального пучка увеличивало переднезаднее смещение в положении сгибания между 60 и 90°, тогда как пересечение заднелатерального пучка увеличивало это смещение при сгибании только до 30°. Оба пучка играют важную роль в обеспечении ротационной стабильности коленного сустава).
6. Zantop Т, Wellmann М, Fu FH, Petersen W: Tunnel positioning of anteromedial and posterolateral bundles in anatomic anterior cruciate ligament reconstruction: anatomic and radiographic findings, Am J Sports Med 36:65-72, 2008 (В этом исследовании авторы рассматривают анатомию бедренного и большеберцового прикрепления ПКС, описывают анатомические ориентиры и характеристики двух пучков этой связки).