МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей

Порты и доступы:
- Аналогичны реконструкции ПКС у взрослых.

Инструментарий и импланты:
• Высокопрочный неабсорбируемый шовный материал № 2
• 4,5-мм канюлированные винты и шайбы
• Направитель для пластики ПКС
• Шовный проводник
• Направляющие спицы 2,4 мм
• Проводник Hewson
• Дрель
• Флюороскоп

Техника 1: репозиция и фиксация межмыщелкового возвышения

Нюансы техники 1:
• Даже при правильном предоперационном планировании всегда будьте готовы перейти к другому варианту или технике фиксации, которые в конечном итоге будут зависеть от размеров и особенностей костного фрагмента
• Крупный фрагмент можно фиксировать не одним винтом, однако мелкие фрагменты бывает невозможно удержать даже хотя бы одним, поэтому в таких случаях рекомендуется использовать шовную технику фиксации

1 этап: артроскопия:

а) Выполняется стандартная диагностическая артроскопия, задачей которой является диагностика и лечение любой сопутствующей внутрисуставной патологии коленного сустава, и, конечно, оценка характера перелома межмыщелкового возвышения

б) Фрагмент межмыщелкового возвышения мобилизуется и устраняются любые препятствия, мешающие его репозиции, например, межменисковая связка или часть мениска:
• Затем основание фрагмента освобождается от закрывающих его свертков или фиброзной ткани (рис. 7)

Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей

в) Нюансы 1 этапа:
• Для введения в полость сустава дополнительных инструментов, которые могут помочь в обработке и репозиции фрагмента, можно сформировать дополнительный порт в центральной части сухожилия надколенника
• При использовании этого порта для облегчения проведения шовных нитей и инструментов (через жировое тело и другие мягкие ткани) можно воспользоваться артроскопической канюлей

2 этап: шовная фиксация:

а) Репозиция и фиксация межмыщелкового возвышения может выполняться с использованием швов, проведенных через костные каналы в эпифизарной части большеберцовой кости (рис. 8):

• Через дистальную часть ПКС вблизи ее прикрепления к межмыщелковому возвышению проводятся швы из высокопрочного неабсорбируемого шовного материала № 2:
- Для этого можно воспользоваться шовными проводниками, используемыми при восстановлении суставной губы лопатки или ротаторной манжеты

• С помощью тибиального направителя для пластики ПКС со стороны переднемедиальной поверхности эпифиза большеберцовой кости (проксимальней ростковой зоны) по обе стороны от перелома межмыщелкового возвышения проводятся направляющие спицы 2,4 мм

• По спицам рассекаются ткани до точек входа этих спиц в кость

• Спицы аккуратно извлекаются, и в каждый из сформированных таким образом каналов вводится шовный проводник, с помощью которого захватываются и выводятся из сустава концы ранее проведенных нитей

• Выполняется репозиция межмыщелкового возвышения, и концы нитей связываются над костным мостиком на переднемедиальной поверхности большеберцовой кости

Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей

Фиксация винтом:

а) Альтернативным вариантом фиксации перелома межмыщелкового возвышения является фиксация винтом (рис. 9):
• По достижении анатомичной репозиции перелома через фрагмент межмыщелкового возвышения проводится направляющая спица. Положение спицы во избежание ее контакта с ростковой зоной оценивается флюороскопически
• По спице под флюороскопическим контролем опять же во избежание повреждения ростковой зоны устанавливается 4,5-мм канюлированный самосверлящий и самонарезающий винт
• Колено аккуратно сгибается и разгибается для оценки стабильности выполненной фиксации и с тем, чтобы убедиться в отсутствии импинджмента винта с межмыщелковой вырезкой в момент полного разгибания коленного сустава. Выполняется финальный флюороскопический контроль—винт должен захватывать заднюю кортикальную стенку эпифиза большеберцовой кости

Комбинированная фиксация:

а) На рис. 10 представлен клинический пример, когда использованы обе описанные техники фиксации:
• Первым этапом (рис. 10, А) проводятся швы
• С помощью тибиального направителя для пластики ПКС и 2,4-мм спицы в эпифизе большеберцовой кости формируются костные каналы, и с помощью проволочной петли или шовного проводника концы нитей выводятся из сустава (рис. 10, Б). На рис. 10 (В) показана окончательная картина после выполненной шовной фиксации.
• Следующим этапом устанавливается винт, который целиком должен находится проксимальнее ростковой зоны (рис. 10, Г) на рис. 10 (Д) показано окончательное положение винта
• Во избежание повреждения ростковой зоны каждый этап операции, будь то проведение швов или установка винта, должен контролироваться при флюороскопии.

Нюансы 2 этапа операции:
• Осторожно согните и разогните коленный сустав для оценки стабильности репозиции
• Если фиксация неадекватна, ее можно дополнить канюлированным винтом с шайбой
• Перед дальнейшим сверлением вглубь убедитесь в точности расположения спицы
• Избыточное сгибание коленного сустава позволяет провести спицы более косо с тем, чтобы избежать контакта их с ростковой зоной
• Для сохранения достигнутой репозиции в момент введения винта фрагмент можно дополнительно фиксировать еще одной спицей
• В зависимости от размеров фрагмента он может быть фиксирован одним или двумя винтами
• Следует избегать повторных попыток добиться хорошей фиксации винта, поскольку это может привести к раскалыванию фрагмента
• Ни винты, ни направляющие спицы не должны пересекать ростковую зону большеберцовой кости, для чего всегда следует использовать флюороскопический контроль сустава (рис. 10, Б). На рис. 10 (В) показана окончательная картина после выполненной шовной фиксации.
• Следующим этапом устанавливается винт, который целиком должен находится проксимальнее ростковой зоны (рис. 10, Г) на рис. 10 (Д) показано окончательное положение винта
• Во избежание повреждения ростковой зоны каждый этап операции, будь то проведение швов или установка винта, должен контролироваться при флюороскопии.

Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей

Техника 2: однопучковая реконструкция ПКС из двух доступов с сохранением бедренной зоны роста

1 этап:

а) Для подтверждения полного разрыва ПКС, а также выявления и лечения любой другой сопутствующей патологии коленного сустава выполняется обследование в условиях анестезии и стандартная диагностическая артроскопия (рис. 11)

б) Стандартным образом забирается аутотрансплантат из сухожилий нежной и полусухожильной мышц, из которого формируется будущая связка. Если диаметр получившейся связки составляет 7 мм и менее, подумайте о ее аугментации еще одним сухожилием с противоположной конечности

в) С помощью стандартного тибиального направителя под максимально возможным углом (для формирования вертикального канала через тибиальную ростковую зону) вводится направляющая спица (рис. 12, А и Б)
• Подумайте о формировании большеберцового костного канала несколько кзади по сравнению с тем, как это делается у взрослых

Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей

г) Дистальнее бедренной ростковой зоны по наружной поверхности бедра в проекции эпифиза выполняется продольный разрез кожи, подлежащие ткани рассекаются до наружной кортикальной пластинки бедренной кости

д) С помощью большеберцового направителя и с использованием техники «снаружи-внутрь» проводится направляющая спица, которая никак не должна контактировать с бедренной зоной роста, для чего используется флюороскопический контроль (рис. 13, А и Б)

е) С помощью швов или проволочной петли через сформированные каналы проводится трансплантат и фиксируется в бедренной и большеберцовой кости (рис. 14, А и Б)

ж) Выполняется окончательный флюороскопический контроль в прямой (рис. 15, А) и боковой (рис. 15, Б) проекциях.

Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей

з) Нюансы 1 этапа операции:
• Увеличение угла наклона большеберцового канала с 45 до 65° уменьшит объем удаляемой ткани ростковой зоны и связанный с этим риск нарушения роста кости или развития угловой деформации
• Перед формированием по спице бедренного канала необходимо убедиться, что направляющая спица располагается строго в эпифизе бедренной кости
• При использовании подвешивающих техник фиксации убедитесь в том, что фиксирующая пуговица находится в правильном положении

и) Ошибки 1 этапа операции:
• Повреждение заднелатеральной части бедренной зоны роста при формировании бедренного канала.

Техника 3: бедренная фиксация из-за угла

1 этап:

а) Диагностическая артроскопия, забор, подготовка трансплантата и формирование бедренного канала выполняются так же, как описано выше

б) В области центральной части подвздошно-большеберцового тракта сразу проксимальнее наружного надмыщелка бедра выполняется продольный разрез кожи, в пределах которого обнажается наружная кортикальная пластинка бедренной кости

в) Трансплантат связки захватывается в суставе, проводится над верхней частью наружного мыщелка бедра и выводится в латеральную рану

г) Трансплантат фиксируется к бедренной кости винтом с шайбой, который проводится проксимальнее и параллельно дистальной ростковой зоне бедренной кости

д) Выполняется большеберцовая фиксация трансплантата и окончательный флюороскопический контроль (рис. 16, А и Б).

е) Инструментарий:
• Направляющие спицы 2,4 мм
• Направители для пластики ПКС
• Дрель
• Флюороскоп
• Винт с шайбой для фиксации

ж) Нюансы 1 этапа операции:
• Латеральный мыщелок бедренной кости можно отмоделировать под трансплантат связки
• В отличие от пациентов со зрелой костной системой у детей винты погружаются не слишком глубоко, чтобы их было легко удалить по завершении роста

з) Ошибки 1 этапа операции:
• Повреждение заднелатеральной части бедренной зоны роста при формировании бедренного канала

Техника 4: реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) трансплантатом из подвздошно-большеберцового тракта - экстрафизарная реконструкция/техника "подвязки помидоров"

Забор трансплантата из подвздошно-большеберцового тракта:

а) Используется косой доступ длиной 6 см по ходу ПБ тракта, начиная от наружной суставной щели в проксимальном направлении

б) В качестве трансплантата забирается центральная треть ПБ тракта в проксимальном направлении, дистальный его конец остается прикрепленным к бугорку Жерди

в) Свободный проксимальный конец трансплантата сшивается в жгут прочными швами и оборачивается влажной марлей до последующего использования (рис. 17, А):
• Выполняется диагностическая артроскопия с использованием стандартных портов

г) Верхняя часть межмыщелковой вырезки и межмыщелковое возвышение обрабатываются и подготавливаются для проведения трансплантата

д) Свободный конец трансплантата проводится в позиции «из-за угла» с использованием описанной выше техники двух доступов и под контролем флюороскопии (рис. 17, Б)

е) Второй доступ выполняется над проксимальной частью большеберцовой кости в области прикрепления сухожилий гусиной лапки, где обнажается надкостница большеберцовой кости

ж) Через этот доступ в сустав под межменисковой связкой проводится зажим, которым трансплантат захватывается, проводится через сустав, под межменисковой связкой и выводится в переднемедиальный доступ

з) В области латерального доступа трансплантат при постоянном натяжении подшивается к надкостнице задне-наружной поверхности бедра вблизи свода межмыщелковой вырезки

и) Флюороскопически определяется положение проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости, и дистальнее нее продольным разрезом рассекается надкостница. Здесь будет фиксирован дистальный конец трансплантата

к) Трансплантат подшивается к надкостнице, оценивается стабильность коленного сустава и раны ушиваются (рис. 17, В).

Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей

л) Нюансы техники:
• Чтобы убедиться в правильности положения направляющих спиц перед формированием каналов, используйте флюороскопический контроль

Инструментарий:
• Шовный проводник Hewson
• Прочный неабсорбируемый шовный материал
• Флюороскоп

Ошибки техники:
• Не делайте слишком широкие каналы, поскольку это увеличивает риск нарушения роста кости вследствие повреждения ростковой зоны

Спорные вопросы:
• Последние данные позволяют полагать, что реконструкция с использованием трансплантата из ПБ тракта лучше восстанавливает переднезаднюю и ротационную стабильность коленного сустава, однако может ограничить ротационные движения в положении сгибания

Техника 5: полностью эпифизарная реконструкция

а) Описано несколько техник полностью эпифизарной реконструкции ПКС

б) При любой из них используется направитель для формирования бедренного канала в верхней части межмыщелковой вырезки с сохранением ростковой зоны бедренной кости

в) Техники отличаются друг от друга лишь вариантами большеберцовой фиксации трансплантата, однако при любом из них ростковая зона большеберцовой кости также сохраняется интактной (рис. 18):
• Техника Anderson — это трансэпифизарная техника с использованием двух доступов, при которой используется сложенный вчетверо трансплантат из аутосухожилий нежной и полусухожильной мышц, который со стороны бедра фиксируется подвешивающей техникой, а со стороны большеберцовой кости — нитями к винту в качестве якоря (рис. 18, А)
• Техника Ganley—это all-inside эпифизарная техника, при которой трансплантат в бедренной и большеберцовой кости фиксируется интерферентными винтами (рис. 18, Б)
• Наконец, техника Cordasco-Green — это внутрисуставная полностью эпифизарная реконструкция с подвешивающей фиксацией трансплантата на бедре и большеберцовой кости (рис. 18, В).

Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей

г) Инструментарий/импланты:
• У вас должны быть в распоряжении и подвешивающие средства фиксации, и интерферентные винты как для бедра, так и для большеберцовой кости

д) Спорные вопросы:
• Интерферентная фиксация в относительно мягкой эпифизарной кости может характеризоваться меньшей прочностью по сравнению с подвешивающими методами, а также может стать причиной проблем с эпифизом
• Натяжение мягкотканного трансплантата может стать причиной преждевременного закрытия зоны роста
• Техника с использованием дополнительного медиального порта может привести к значительному повреждению ростковой зоны, поэтому применять ее у детей не следует

е) Нюансы техники:
• Точка введения направляющей спицы на большеберцовой кости должна располагаться медиально во избежание повреждения апофиза бугристости большеберцовой кости

Техника 6: взрослый вариант трансфизарной реконструкции с использованием вертикальных каналов и мягкотканных трансплантатов у подростков старшего возраста

а) Трансфизарная реконструкция аналогична уже описанной однопучковой реконструкции ПКС

б) Эта техника использует мягкотканный трансплантат, фиксируемый в метафизарной зоне

в) Более вертикальные каналы используются с тем, чтобы минимизировать степень повреждения ростковой зоны при формировании этих каналов.

г) Инструментарий/импланты:
• Фиксирующая пуговица на бедре должна лежать параллельно кортикальной пластинке бедренной кости и «разворачивается» под контролем флюороскопии
• При достаточной длине трансплантата и большеберцового канала для фиксации здесь можно использовать интерферентный винт, в противном случае следует отдавать предпочтение винту и шайбе с шипами

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2020

Оглавление темы "Операции на коленном суставе.":
  1. Выбор трансплантата и техника фиксации связки коленного сустава
  2. Показания, подготовка к первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  3. Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  4. Послеоперационный уход после первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  5. Показания, подготовка к ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  6. Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  7. Послеоперационный уход после ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  8. Показания, подготовка к операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
  9. Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
  10. Послеоперационный уход после операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: