МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Порты и доступы:

а) Используются стандартные артроскопические порты

б) Дополнительный передний медиальный порт обеспечивает возможность независимого формирования большеберцового и бедренного канала в положении избыточного сгибания

в) Техника «снаружи внутрь» (из двух доступов) также дает возможность сформировать каналы, расположенные не на одной прямой

г) Использование гибких римеров позволяет разобщить костные каналы и без избыточного сгибания коленного сустава.

д) Нюансы техники:
• У вас всегда должен быть план А, Б, В и Г
• Готовьте дополнительный операционный столик с набором ревизионных инструментов, включающих в т. ч. большие интрамедуллярные римеры или римеры для тотального эндопротезирования суставов
• Всегда заполняйте пластическим материалом костные каналы, расположенные рядом с новыми каналами
• При остеолизе канала более 14 мм отдавайте предпочтение этапным вмешательствам
• Дополнительная фиксация концов трансплантата (бедренного и тибиального) должна выполняться уже при самых малейших сомнениях относительно качества фиксации первичной
• Не стесняйтесь использовать интраоперационный флюороскопический контроль.

Техника операции ревизионной реконструкции передней крестообразной связки

а) Все случаи разные, однако применяемые принципы одни и те же

б) К любому ревизионному вмешательству применим пионерский девиз: «Будь готов!» Быть готовым означает проанализировать протоколы ранее проведенных хирургических вмешательств, назначить необходимые дополнительные методы исследования и проанализировать их результаты (гиперэкстензионные рентгенограммы в боковой проекции для диагностики импинджмента трансплантата, КТ в случаях остеолиза костных каналов), и, наконец, составить план (в т. ч. запасной)

в) У вас в распоряжении должен быть ревизионный набор инструментов (в т. ч. набор универсальных отверток, инструмент для удаления скобок, сломанных винтов, диляторы костных каналов, дополнительные сверла, широкие римеры и т. д.)

г) При несостоятельности после ранее перенесенного эндоскопического вмешательства иногда лучше быть готовым к ревизионной операции с использованием двух доступов

д) Выбор трансплантата: аутотрансплантаты характеризуются более низким риском несостоятельности, чем аллотрансплантаты или гибридные конструкции. Диаметр трансплантата можно увеличить за счет его аугментации сухожилиями нежной и полусухожильной мышц с противоположной конечности, использования ВТВ-аутотрансплантата с противоположной конечности, если на оперируемой конечности этот трансплантата уже был использован ранее, либо, если длина сухожилий позволяет, за счет формирования 5-6-пучкового трансплантата

е) Правила формирования костных каналов аналогичны таковым при первичной реконструкции, однако старые каналы или металлоконструкции не должны влиять на качество формирования новых

ж) Если одноэтапная ревизия ПКС может быть сопряжена с субоптимальными выбором трансплантата, размещением костных каналов, фиксацией трансплантата или нарушением его приживления, предпочтение следует отдавать двухэтапной ревизии

з) Если старые каналы никак не мешают правильности формирования новых, с ними можно ничего не делать, в противном же случае ревизия их обязательна:
• После удаления старых трансплантатов и металлоконструкций остаются костные дефекты, в случаях остеолиза они могут быть значительными. Эти костные дефекты подлежат заполнению, особенно если они сообщаются с новыми каналами или расположены близко. Костная пластика этих дефектов может быть выполнена одновременно с ревизионной пластикой ПКС или предшествовать ей. При остеолизе более 14-15 мм мы настоятельно рекомендуем двухэтапное лечение с пластикой дефектов в качестве первого этапа
• Для заполнения костных дефектов можно использовать костные или синтетические пробки:
- Например, для ревизионных реконструкций ПКС используются аллотрансплантаты Cloward Dowel Allograft. На рис. 4 (А) показано переднее размещение бедренного канала после его дебридмента
- Реципиентное ложе обрабатывается римером соответствующего размера (или меньшего на 0,5 мм размера) (рис. 4 Б), после чего канал артроскопически заполнятся пробкой (рис. 4, В). На рис. 4 (Г) показано окончательное положение пробки
- После заполнения старого канала при одноэтапных ревизиях можно приступить к формированию новых. На рис. 4 (Д) показано окончательное положение ревизионного ST-трансплантата. На рис. 4 (Е) представлена послеоперационная МР-томограмма, на которой видно положение костной пробки и интактного ревизионного трансплантата ПКС
- На рис. 5 показана транстуннельная артроскопическая картина: видно положение костной пробки и новый канал рядом с ней
• Как вариант, можно использовать ВТВ-трансплантат. На рис. 6 представлена артроскопическая картина ревизионной пластики ПКС с использованием ВТВ-трансплантата. Обратите внимание, что интерферентный винт фиксирует костную пробку, заполняющую старый канал (впереди) и костную пробку трансплантата (сзади)

Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

о) Если новый канал сообщается со старым, двухэтапная ревизия необходима не всегда:
• Хорошее качество костной ткани: дивергентное (веерообразное) формирование каналов или использование техники outside-in из двух доступов с тем, чтобы добиться дивергентного положения нового канала по отношению к старому
• Низкое качество костной ткани: техника с использованием нескольких интерферентных винтов, пластика костной крошкой или остеохондропластика

п) Необходимость в удалении старых металлоконструкций возникает не всегда, ведь поскольку интерферентные винты изготавливаются из относительно мягкого титана, формировать каналы можно даже в случаях, когда сверло контактирует с резьбовыми витками винта:
• На рис 7 показана транстуннельная артроскопическая картина ревизионной реконструкции ПКС с формированием нового канала, расположенного позади титанового интерферентного винта. Стальное сверло обычно с легкостью справляется с титановыми винтами, однако это может привести к образованию в суставе некоторого количества металлического дебриса, который необходимо удалить
• Подобное решение оправдано только тогда, когда новый канал расположен не на одной линии со старым, однако забывать об этой технике не следует

р) При всех ревизионных вмешательствах рекомендуется двойная фиксация. Это связано с тем, что старые костные каналы, даже будучи заполненными костным материалом, все равно влияют на качество фиксации трансплантатов, а основная доля нагрузки на разрыв при использовании для апертурной фиксации интерферентного винта меньшего размера определяется экстракортикальной фиксацией трансплантата. На рис. 8 (А) показан трансплантат из аутосухожилия четырехглавой мышцы, подготовленный для пластики. В качестве фиксатора использована пуговица увеличенного размера. На рис. 8 (Б и В) представлены рентгенограммы в прямой и боковой проекциях в случае двойной фиксации трансплантата. Для бедренной фиксации использованы интерферентный винт и пуговица увеличенного размера, для тибиальной фиксации — биоабсорбируемый винт с гильзой и швы, зафиксированные с помощью небольшой скобки.

Другие решения и варианты реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

а) Двухпучковая реконструкция ПКС: иногда в ревизионных случаях, например, случаях разрыва трансплантата ПКС, оправдана двухпучковая реконструкция ПКС (рис. 9, А). Подобная реконструкция может быть показана, если ранее использованные каналы расположены нормально:
• Старый канал может использоваться в качестве переднемедиального бедренного канала (рис. 9, Б), а новый заднелатеральный канал в таком случае формируется из дополнительного медиального порта. На рис. 9 (В) показана направляющая спица, используемая для формирования заднелатерального бедренного канала, а на рис. 9, Г — окончательный вид бедренных каналов перед введением в них трансплантатов
• В этом случае заднелатеральный трансплантат представляет собой сложенное вдвое аутосухожилие полусухожильной мышцы (рис. 9, Д), а переднемедиальный трансплантат—сложенное вдвое аллосухожилие передней большеберцовой мышцы (рис. 9, Е). Трансплантаты уже зафиксированы (заднелатеральный — в разгибании, переднемедиальный — в сгибании)

Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

б) Внесуставные реконструктивные процедуры: аналогично двухпучковой реконструкции ПКС подобные операции могут быть показаны при анатомичном размещении костных каналов во время первой операции. Также они могут быть показаны пациентам с сохраняющейся ротационной нестабильностью или симптомом сдвига точки опоры III степени:
• Переднелатеральная связка (ПЛС) теоретически позволяет восстановить переднелатеральную стабильность коленного сустава, препятствуя подвывиху проксимально-латеральной части большеберцового плато кпереди относительно бедра.
• Для реконструкции ПЛС можно использовать трансплантат из сухожилия нежной или полусухожильной мышц. На бедре такой трансплантат фиксируется на уровне латерального надмыщелка в туннеле под подвздошно-большеберцовым трактом, а на большеберцовой кости в точке между бугорком Жерди спереди и головкой малоберцовой кости сзади. Для фиксации в таких случаях мы используем биоабсорбируемые интерферентные винты (рис. 10)

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2020

Оглавление темы "Операции на коленном суставе.":
  1. Выбор трансплантата и техника фиксации связки коленного сустава
  2. Показания, подготовка к первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  3. Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  4. Послеоперационный уход после первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  5. Показания, подготовка к ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  6. Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  7. Послеоперационный уход после ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  8. Показания, подготовка к операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
  9. Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
  10. Послеоперационный уход после операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: