Послеоперационный уход после операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
Послеоперационное ведение и ожидаемые исходы:
а) Пациентам, которым выполнена фиксация межмыщелкового возвышения, рекомендуется ограничить физическую активность до шести недель
б) Протокол реабилитации после реконструкции ПКС аналогичен таковому у взрослых пациентов
в) Пациенты детского возраста по сравнению со взрослыми обычно в меньшей степени нуждаются в наблюдении при реабилитационных мероприятиях, однако в раннем послеоперационном периоде их необходимо ограничить от чрезмерной активности
г) При правильной реабилитации дети возвращаются к предоперационному уровню спортивных нагрузок и показывают отличные функциональные результаты лечения.
д) Нюансы послеоперационного ведения:
• Некоторые авторы рекомендуют выполнять рентгенографию в раннем послеоперационном периоде, MPT через шесть месяцев и рентгенографию конечностей целиком с захватом тазобедренных и голеностопных суставов через год после операции для выявления возможных нарушений со стороны ростковых зон
• Пациенты должны регулярно осматриваться в динамике вплоть до завершения созревания скелета
• Следует избегать длительной иммобилизации, особенно в положении сгибания
Список использованной литературы:
1. Anderson AF: Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament using quadruple hamstring grafts in skeletally immature patients, J Bone Joint Surg Am 86:201-209, 2004 (Автор провел 12 реконструкций ПКС у детей в среднем возрасте 13 лет с использованием сложенного вчетверо трансплантата из аутосухожилий нежной и полусухожильной мышц. Он применил полностью эпифизарную технику с подвешивающей фиксацией на бедре и анкерным винтом на голени. Средний результат по субъективной оценочной шкале International Knee Documentation Committee после операции составил 96,5, и разница в функции между оперированной и здоровой конечностью оказалась минимальной).
2. Hui С, Roe J, Ferguson D, Waller A, Salmon L, Pinczewski L: Outcome of anatomic transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in Tanner stage 1 and 2 patients with open physes, Am J Sports Med 40:1093-1098, 2012 (Авторы выполнили полностью артроскопическую трансфизарную анатомическую однопучковую реконструкцию ПКС 16 пациентам 1-2 стадии зрелости по Таннеру и оценили результаты лечения в среднем через два года операции, отметив при этом отличный клинический эффект и высокие уровни возвращения к желаемому уровню физической активности. Каких-либо нарушений роста костей у пациентов в этом исследовании авторы не выявили).
3. Kocher MS, Garg S, Michell LJ: Physeal sparing reconstruction of the anterior cruciate ligament in skeletally immature prepubescent children and adolescents, J Bone Joint Surg Am 87:2371-2379, 2005 (Авторы применили экстрафизарную технику реконструкции ПКС с использованием трансплантата из ПБ тракта у 44 пациентов препубертатного возраста и подростков с незрелой костной системой и отметили отличные функциональные результаты, низкий уровень ревизионных вмешательств и минимальный риск в отношении нарушения роста костей).
4. Lawrence JT, Bowers AL, Belding J, Cody SR, Ganley TJ: All-epiphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature patients, Clin Orthop Relat Res 468:1971-1977, 2010 (Авторы описали технику полностью эпифизарной реконструкции ПКС у пациентов препубертатного возраста с незрелой костной системой. Для подтверждения точности формирования эпифизарных бедренного и тибиального каналов использовалась интраоперационная компьютерная томография с Зй-реконструкцией. У всех троих пациентов восстановлена стабильность коленного сустава (оценивалась с помощью теста Лахмана и аппарата КТ-1000) без нарушения роста костей. У всех пациентов был полный объем движений в коленном суставе и симметричная сила мышц-сгибателей и разгибателей коленного сустава. Все пациенты вернулись к занятиям спортом с использованием индивидуально изготовленных фиксирующих брейсов).
5. McCarthy ММ, Graziano J, Green DW, Cordasco FA: All-epiphyseal, all-inside anterior cruciate ligament reconstruction technique for skeletally immature patients, ArthroscTech 1:1—9, 2012 (Авторы описали собственную технику all-inside трансэпифизарной реконструкции ПКС у пациентов 1, 2 и 3 стадии физиологической зрелости по Таннеру с использованием вчетверо сложенного ST-аутотрансплантата. Фиксация трансплантата со стороны бедренной и большеберцовой костей осуществлялась с использованием подвершивающих техник в связи с ненадежностью интерферентной фиксации в эпифизарной кости. У двух пациентов, у которых использована all-inside полностью эпифизарная реконструкция и собственный протокол послеоперационной реабилитации, отмечены отличные результаты).
6. Nawabi DH, Jones KJ, Lurie В, Potter HG, Green DW, Cordasco FA: All-inside, physeal-sparing anterior cruciate ligament reconstruction does not significantly compromise the physis in skeletally immature athletes: a postoperative physical magnetic resonance imaging analysis, Am J Sports Med 42:2933-2940, 2014 (Авторы провели проспективную оценку результатов all-inside реконструкции ПКС у 23 пациентов с незрелой костной системой. Средний костный возраст пациентов составил 13,2 года. 15 пациентам выполнена полностью эпифизарная реконструкция, 8 пациентам— частично трансфизарная реконструкция с сохранением бедренной зоны роста и пересечением большеберцовой зоны роста. Через 6 и 12 месяцев после операции для оценки состояния трансплантата, зон роста, диагностики нарушений роста, угловой деформации и разницы в длине конечностей выполнялись МРТ в режиме 3D FS SGRE и полноразмерные рентгенограммы конечностей. Полученные данные позволяют считать all-inside реконструкцию ПКС безопасной техникой (в краткосрочной перспективе) у пациентов с незрелой костной системой. МРТ выявила лишь минимальные изменения ростковых зон, которые оказались гораздо ниже пределов, по достижении которых, согласно данным литературы, наступает прекращение роста кости).
7. Nelson J, Miller MD: Distal femoral physeal implications of an anatomic ACL reconstruction in a skeletally immature soccer player: a case report, J Bone Joint Surg 93:1-4, 2011 (Авторы описали клинической случай 15-летнего футболиста, которому выполнена анатомическая реконструкция ПКС. Авторы попытались выполнить анатомическую однопучковую реконструкцию ПКС с использованием дополнительного медиального порта и аутотрансплантата из сухожилий нежной и полусухожильной мышц. Флюороскопический контроль положения спицы с ушком, введенной через дальнемедиальный порт в анатомический центр бедренного футпринта, подтвердил подозрение авторов, что горизонтальная траектория спицы приведет к значимому повреждению латеральной части дистальной ростковой зоны бедра. В результате авторы отказались от этой техники и выполнили полностью эпифизарную реконструкцию с использование двух доступов. Этой первый случай в литературе, когда не рекомендуется использовать дальнемедиальный дополнительный артроскопический порт для формирования бедренного канала во избежание повреждения дистальной ростковой зоны бедра).