Показания, подготовка к ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
Показания:
а) Аналогичны показаниям к первичной реконструкции передней крестообразной связки, рассмотренной в предыдущей главе
б) Дополнительно при выборе показаний к ревизионной реконструкции ПКС необходимо удостовериться, что имеющиеся у пациента симптомы (нестабильность, не боль) значительно отражаются на качестве его жизни
в) Спорные вопросы:
• Ревизионная реконструкция ПКС характеризуется более высокой частотой несостоятельности и более низкой частотой возвращения к занятиям спортом по сравнению с первичной реконструкцией ПКС, поэтому и показания к этим операциям не совсем одинаковые
• Если одноэтапная ревизия ПКС может быть сопряжена с субоптимальным выбором трансплантата, размещением костных каналов, фиксацией трансплантата или нарушением его приживления, предпочтение следует отдавать двухэтапной ревизии
г) Технические вопросы:
• Определите причины несостоятельной реконструкции ПКС. Исключите другие изменения коленного сустава, например, сопутствующие повреждения (задненаружного угла) или механическую деформацию коленного сустава
• Избегайте «повторного использования» старых трансплантатов. По возможности отдавайте предпочтение аутотрансплантатам
• При планировании операции учитывайте уже использованные варианты фиксации и новые варианты. Прочная фиксация трансплантата и дополнительная его фиксация при необходимости являются залогом успешной ревизионной реконструкции ПКС
• Если остеолиз старых костных каналов превышает 14 мм либо если предполагаемые ревизионные каналы будут находиться в пределах границ старых каналов, лучше отдавать предпочтение двухэтапным операциям
• Реконструкция ПКС сама по себе не всегда позволяет устранить ротационную нестабильность, и в таких случаях может быть показана внесуставная реконструкция
Обследование и лучевая диагностика перед ревизионной реконструкцией передней крестообразной связки
а) Обследование и лучевая диагностика аналогичны таковым при первичной реконструкции ПКС:
• Неустранение вероятной причины несостоятельной первичной реконструкции ПКС значительно увеличивает риск рецидива несостоятельности вновь: техника? Фиксация? Новая травма? Деформация? Интеграция трансплантата?
• Спросите у пациента, доверяет ли он своему коленному суставу (нестабильность нередко бывает трудно описать словами)
• При обследовании следует обращать внимание на такие моменты, как кожные рубцы после ранее перенесенных вмешательств, объем движений в коленном суставе, наличие симптома сдвига точки опоры (при вертикальном расположении трансплантата тест Лахмана может быть нормальным, а ротационная нестабильность будет сохраняться)
• Не сбрасывайте со счетов возможность инфекции: лабораторные изменения, пункция по показаниям
б) Дополнительное обследование в случаях ревизий ПКС может включать:
• Рентгенографию в боковой проекции в положении переразгибания:
- На рис. 1 представлена рентгенограмма в боковой проекции: отмечается слишком переднее размещение бедренного и большеберцового каналов
- Линии, являющиеся продолжением большеберцового канала, должны располагаться позади линии Blumensaat, в противном случае канал располагается слишком сильно кпереди
• Стресс-рентгенограммы с варусной или вальгусной нагрузкой: если есть сомнения относительно состоятельности коллатеральных связок коленного сустава
• Рентгенография нижней конечностей на длинной кассете: оценка механической оси конечности, коррекция которой может потребовать выполнения остеотомии
• Сцинтиграфия: признаки перегрузки того или иного отдела коленного сустава
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): диагностика таких проблем, как слишком переднее размещение большеберцового канала или несостоятельность трансплантата ПКС (рис. 2). Помните, что наличие коллагена на МРТ не означает, что эта ткань состоятельная в функциональном отношени
• Компьютерная томография: позволяет выявить остеолиз костного канала (рис. 3), который может потребовать отдельного внимания во время ревизионного вмешательства.
Хирургическая анатомия:
а) Аналогична первичной реконструкции ПКС, однако при этом необходимо принимать во внимание следующие моменты:
• Изменение анатомии вследствие ранее перенесенных хирургических вмешательств
• Ранее использованные фиксаторы (постоянные или биоабсорбируемые) и возможный остеолиз костных каналов
• Фиксированный передний подвывих большеберцовой кости при несостоятельной реконструкции ПКС.
Положение пациента:
а) Укладка пациента аналогична первичной реконструкции ПКС: пациент укладывается в положение на спине, конечность фиксируется ногодержателем либо с помощью бокового упора
б) Если необходима дополнительная мобилизация тканей или удаление металлоконструкций, лучше отдать предпочтение боковому упору