д) Способность и желание пациента следовать требованиям программы послеоперационной реабилитации
е) Ошибки при выборе показаний:
• Мапопредсказуемый/неоптимальный результат операции в условиях выраженного дегенеративного поражения коленного сустава
• Множественная связочная нестабильность (включая задненаружный угол и ЗКС)
• Свежий вывих надколенника, клинически напоминающий повреждение ПКС
• Разрыв мениска типа «ручка лейки» с дислокацией может формировать «конечную псевдоточку» при проведении теста Лахмана, а также механически препятствовать полному разгибанию коленного сустава
• Операцию целесообразно отсрочить до купирования синовита, нормализации объема движений (особенно восстановления полного разгибания) и восстановления функции четырехглавой мышцы
Обследование перед первичной реконструкцией передней крестообразной связки (ПКС):
а) Общие принципы клинического обследования коленного сустава рассмотрены в первой главе
б) Операцию имеет смысл отложить до нормализации объема движений в коленном суставе, восстановления тонуса четырехглавой мышцы и купирования синовита:
• Сопутствующий разрыв мениска с его дислокацией может вызвать механическую блокаду коленного сустава и требует неотложного хирургического лечения
в) Тесты, используемые для оценки состояния ПКС:
• Тест Лахмана:
- «Золотой» стандарт диагностики недостаточности ПКС
- Пациент должен быть расслаблен, коленный сустав согнут до 20-30° (под колено можно поместить валик). В этом положении исследующий старается сместить большеберцовую кость пациента вперед (рис. 1, А). При исследовании необходимо сравнивать оба коленных сустава
• Тест сдвига точки опоры:
- К коленному суставу прикладывается вальгусная нагрузка и выполняется его сгибание и разгибание. При поврежденной ПКС появляется ротационная нестабильность большеберцовой кости (рис. 1, Б)
- Выполнить этот тест бывает достаточно непросто, особенно более одного раза, что связано с возникающими у пациента дискомфортными ощущениями
• Диагностика сопутствующих повреждений, особенно задненаружного угла (асимметрия наружной ротации в циферблатном тесте в положении сгибания 30°)
Лучевая диагностика перед первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС)
Стандартная рентгенография:
а) Рентгенография стоя в положении сгибания в заднепередней проекции: позволяет оценить выраженность дегенеративных изменений и хорошо визуализирует межмыщелковую вырезку:
• Перелом Segond/симптом латеральной капсулы: отрывной перелом в области прикрепления латеральной капсулы коленного сустава (переднелатеральной связки) к латеральному плато большеберцовой кости является основанием подозревать наличие повреждения ПКС (рис. 2)
б) Рентгенография в боковой проекции: выполняется пациентам, уже перенесшим ранее реконструкцию ПКС, в положении полного разгибания коленного сустава для оценки импинджмента большеберцового канала
• Также на рентгенограмме в боковой проекции могут быть признаки выпота в полость коленного сустава
в) Проекция «восход надколенника»: позволяет диагностировать дегенеративные изменения бедренно-надколенникового сочленения, являющиеся противопоказанием к использованию ВТВ-трансплантата
г) Рентгенография нижних конечностей целиком на длинной кассете с захватом тазобедренных и голеностопных суставов назначается при подозрении на изменение механической оси коленного сустава
Магнитно-резонансная томография:
а) Диагностика сопутствующих повреждений
б) Состояние других связок коленного сустава
в) Вывих надколенника
г) Мениски
д) Состояние суставного хряща
е) Типичная картина трабекулярного микроперелома (внутрикостного кровоизлияния) встречается в 50-60% повреждений ПКС и характеризуется изменениями в крайне-латеральной зоне центральной части латерального мыщелка бедра и в заднелатеральной части плато большеберцовой кости (рис. 3).
Ошибки анатомической реконструкции:
• При выборе ориентации трансплантата не забывайте, что большинство реконструкций ПКС выполняется в положении сгибания коленного сустава 90°.
Хирургическая анатомия:
а) В последнее время все больше внимания уделяется анатомической реконструкции ПКС
б) Основной причиной несостоятельной реконструкции ПКС является неправильное позиционирование костных каналов
в) ПКС состоит из переднемедиального (ПМ, сильней натягивается в положении сгибания) и заднелатерального (ЗЛ, сильней натягивается в положении разгибания) пучков. Длина связки составляет примерно 33 мм, а диаметр —11 мм (рис. 4)
г) Бедренное прикрепление ПКС (футпринт) находится в области заднемедиальной стенки наружного мыщелка бедра кзади от латерального межмыщелкового гребешка. Пучки разделены латеральным разделяющим гребешком
д) Тибиальный футпринт располагается между бугорками межмыщелкового возвышения рядом с передним рогом наружного мениска.