МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Порты и доступы:
а) Вопросам забора трансплантата посвящена предыдущая статья на сайте
б) Реконструкция ПКС выполняется с использованием стандартных артроскопических портов. В случае использования ВТВ-трансплантата порты можно формировать в пределах доступа, используемого для забора трансплантата:
• Нижнелатеральный порт используется в первую очередь в качестве смотрового. Формирование его несколько выше обычного обеспечивает лучший обзор тибиального футпринта ПКС
• Нижнемедиальный порт, расположенный ближе к медиальному краю сухожилия надколенника, является основным рабочим портом
в) Дополнительный переднемедиальный порт (расположенный примерно на 1-2 см медиальнее и несколько ниже нижнемедиального порта) может использоваться для независимого формирования бедренного канала
г) Большеберцовый канал можно формировать через нижнюю часть доступа, используемого для забора ВТВ-трансплантата, через доступ, используемый для забора ST-трансплантата, или через отдельный разрез (когда используется аллотрансплантат).
д) Инструментарий:
• 30° артроскоп, помпа
• Артроскопические шейверы и бор
• Кюретки и рашпили
• Возможно использование радиочастотного аблятора

Техника операции стандартной реконструкции передней крестообразной связки

1 этап: диагностическая артроскопия коленного сустава и подготовка к реконструкции ПКС:

а) Обследование в условиях анестезии является обязательным первым этапом операции, позволяющим подтвердить наличие нестабильности вследствие несостоятельности ПКС, а также обнаружить сопутствующее повреждение коллатеральных связок коленного сустава

б) Диагностическая артроскопия выполняется для подтверждения наличия разрыва ПКС и оценки состояния суставных поверхностей и менисков (если есть какие-либо сомнения относительно наличия повреждения ПКС, диагностическая артроскопия всегда должна выполняться до начала забора трансплантата)

в) Культя поврежденной ПКС удаляется с помощью 5,5 мм агрессивного шейвера, и таким образом обнажаются футпринты ПКС. В ходе резекции культи ПКС необходимо защитить от повреждения интактные ПКС и корешки менисков

г) После подготовки межмыщелковой вырезки выполните все необходимые вмешательства на суставном хряще и менисках. При выполнении шва мениска введение соответствующего инструментария также будет проще, если межмыщелковая вырезка будет предварительно обработана

д) Некоторые хирурги (в частности те, которые отдают предпочтение транстибиальной реконструкции) также выполняют нотч-пластику, т. е. расширение межмыщелковой вырезки с помощью шейвера и бора (рис. 5).

е) Стартовой точкой для нотч-пластики является передняя поверхность вырезки в ее верхней части (позиция 12 часов (рис. 5, А)).

ж) На рис. 5, Б представлен начальный этап нотч-пластики, обнажившиеся в результате пластики дополнительные ткани в межмыщелковой вырезке должны быть удалены

з) Артроскопический щуп должен свободно достигать задней части вырезки (рис. 5, В и Г)

и) Для мягкотканного трансплантата необходимо больше пространства, поскольку вся площадь поперечного сечения такого трансплантата образована коллагеном

Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

к) Нюансы 1 этапа операции:
• Для максимально анатомичного формирования костных каналов необходимо четко локализовать нативные бедренный и тибиальный футпринты ПКС. Некоторые хирурги для этого оставляют небольшой «ежик» или остатки волокон ПКС
• Для улучшения визуализации и облегчения работы можно резецировать слизистую связку и часть жирового тела коленного сустав
• Нотч-пластику следует начинать от суставной поверхности и работать в вырезке в направлении внутрь и наружу (а не из стороны в сторону). Когда вы достигнете задней части вырезки, вы увидите «солнце» или «солнечные лучи», исходящие из нее. Удалите расположенный в задней части вырезки гребешок, и убедитесь, что дно вырезки пальпируется и видно из любой позиции

л) Ошибки 1 этапа операции:
• Работая в медиальном или латеральном отделе коленного сустава, используйте шейвер меньшего диаметра, в противном случае высок риск ятрогенного повреждения суставного хряща. Убедитесь в возможности полного разгибания коленного сустава, в противном случае доступ в заднемедиальный отдел коленного сустава окажется затрудненным

м) Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Основным спорным вопросом является вопрос о необходимости этого этапа. Некоторые хирурги предпочитают сохранять в коленном суставе столько «коллагена», сколько возможно, однако все хирурги согласны с тем, что нужно резецировать столько тканей, сколько это необходимо для правильного позиционирования бедренного и большеберцового костных каналов

2 этап: формирование каналов в бедре и большеберцовой кости:

Большеберцовый канал:

а) При транстибиальной технике большеберцовый канал формируется первым, а затем через него формируется бедренный канал. При использовании техники независимых каналов большеберцовый канал обычно формируется во вторую очередь

б) Через точку большеберцового прикрепления ПКС проводится направляющая спица диаметром 2,4 мм:
• Большеберцовый направитель настраивается таким образом, чтобы не допустить несоответствия между длиной трансплантата и костного канала:
- Угол наклона большеберцового направителя при использовании мягкотканных трансплантатов должен составлять 50-55°, а межсухожильное расстояние при использовании ВТВ-трансплантата—от +7 до -10° (рис. 6).
• Наружные ориентиры: точка введения спицы на переднемедиальной поверхности большеберцовой кости должна находится, по меньшей мере, на середине расстояния между бугристостью и заднемедиальным краем большеберцовой кости (при более медиальном введении спицы возможно формирование менее вертикально ориентированного бедренного канала) (рис. 7)
• Внутренние ориентиры: описано несколько внутрисуставных ориентиров:
- Заднемедиальный край футпринта ПКС (заднее расположение большеберцового канала упрощает доступ к бедренному футпринту)
- Вдоль линии, идущей от заднего края переднего рога наружного мениска (рис. 8, А)
- Рядом со склоном медиального бугорка межмыщелкового возвышения вблизи его пика
- На 7 мм кпереди от ЗКС (рис. 8, Б).

Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

в) После выбора подходящего положения большеберцовой спицы по последней с помощью римера необходимого размера формируется костный канал

г) Полость сустава освобождается от костного дебриса, и задний край сформированного отверстия обрабатывается рашпилем во избежание истирания в этом месте трансплантата связки

д) Во избежание утечки жидкости через сформированный канал можно воспользоваться большеберцовой канюлей с клапаном.

Бедренный канал:

а) Формирование бедренного канала остается предметом дебатов, поскольку существует транстибиальная и независимая техники его формирования (последняя — с использованием дополнительного медиального порта). Приверженцы техники независимого формирования каналов аргументируют свою позицию тем, что транстибиальная техника не всегда может обеспечить анатомичное формирование бедренного канала

б) Альтернативными техниками формирования бедренного канала являются техника двух доступов и техника all-inside

в) Единого мнения относительно оптимального расположения бедренного канала нет, однако большинство хирургов придерживаются позиции, что бедренный канал должен формироваться более горизонтально и начинаться в нижней части латеральной стенки межмыщелковой вырезки. Если представить, что межмыщелковая вырезка—это циферблат, а цифра 12 на нем находится строго вверху, то бедренный канал начинается примерно в положении 10:30 (рис. 9).

г) Обнаружение латерального межмыщелкового и разделительного гребешков поможет выбрать наиболее оптимальную с анатомической точки зрения точку формирования бедренного канала. Для локализации идеальной точки некоторые хирурги в процессе подготовки межмыщелковой вырезки оставляют в области бедренного футпринта некоторую часть волокон ПКС

Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Транстибиальная техника:

а) После формирования большеберцового канала через него проводится офсетный направитель подходящего размера, который устанавливается в область футпринта ПКС в латеральной части межмыщелковой вырезки, не доходя 1-2 мм до ее задней стенки (рис. 10)

б) Через центр футпринта ПКС проводится спица с ушком и выводится на латеральную поверхность бедра

в) По спице римером необходимого размера формируется бедренный канал желаемой глубины. Если планируется подвешивающая фиксация трансплантата, то латеральная кортикальная стенка бедра должна остаться интактной

г) Костный дебрис удаляется из канала шейвером

д) Через оба канала с помощью спицы с ушком проводится нить-проводник

Независимое формирование бедренного канала через дополнительный медиальный порт:

а) Данная техника обычно предполагает формирование бедренного канала в первую очередь, а большеберцового — во вторую

б) Дополнительный медиальный порт формируется медиальнее и ниже стандартного нижнемедиального порта и позволяет выбрать наиболее оптимальную точку формирования бедренного канала в области футпринта ПКС

в) Под артроскопическим контролем сразу над медиальным мениском в направлении латеральной стенки межмыщелковой вырезки избегая контакта с медиальным мыщелком бедра проводится спинальная игла

г) Центр бедренного футпринта ПКС можно промаркировать артроскопическим электрокоагулятором или шилом для микрофрактуринга

Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

д) Некоторые хирург отдают предпочтение офсетному целенаправителю (рис. 11), который использует в качестве ориентира заднюю стенку межмыщелковой вырезки и применяется для введения бедренной направляющей спицы

е) Через центр бедренного футпринта ПКС проводится спица с ушком и выводится на наружную поверхность бедра. Обратите внимание: если вы используете для формирования бедренного канала дополнительный медиальный порт, с тем чтобы обеспечить максимальную длину формируемого канала, необходимо избыточное сгибание в коленном суставе. Как вариант, можно использовать гибкие римеры, которые позволяют формировать бедренный канал в положении сгибания 90°.

ж) По спице римером необходимого размера формируется бедренный канал желаемой глубин

з) Костный дебрис удаляется из канала шейвером

и) Через канал с помощью спицы с ушком проводится нить-проводник

к) Большеберцовый канал формируется во вторую очередь, техника его формирования описана выше

л) Нить-проводник проводится через большеберцовый канал

Инструментарий 2 этапа операции:
• Дрель
• Большеберцовый направитель для пластики ПКС
• Офсетные бедренные направители (для транстибиального формирования бедренного канала и формирования бедренного канала из дополнительного медиального порта)
• Спица с ушком
• Направляющая спица 2,4 мм
• Бедренные и большеберцовый римеры (доступны бедренные римеры с наполовину редуцированной рабочей частью и гибкие римеры)

Нюансы 2 этапа операции:
• Если положение направляющей спицы вас не устраивает, оставьте эту спицу на месте с тем, чтобы при проведении новой спицы она прошла по другой траектории, а не попала в старый канал
• Для подтверждения оптимального расположения спицы возможен интраоперационный флюороскопический контроль
• При формировании большеберцового канала с использованием полноценного сверла и соответствующей по диаметру защитной шахты можно получить отличный костный пластический материал. При использовании такого сверла работайте им только до суставной поверхности, не перфорирую ее. После этого извлеките сверло, и задержавшуюся в его бороздках костную крошку используйте для пластики дефектов, образованных при заборе ВТВ-трансплантата

Ошибки 2 этапа операции:
• При формировании большеберцового канала не допускайте проваливания сверла в полость сустава, поскольку оно может повредить ЗКС или сформировать неправильную точку для формирования бедренного канала. Для этого место выхода направляющей спицы можно защитить костной ложкой или зажимом
• Если сверло не погружается на необходимую глубину, можно изменить угол сгибания коленного сустава. Если нужно сверлить глубже, проведите сначала глубже спицу или замените ее на другую, иначе сверло может перерезать спицу

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Некоторые хирурги предпочитают формировать большеберцовый канал более кпереди, чем описано выше
• Внесуставная точка начала большеберцового канала также остается предметом споров, однако недавно показано, что оптимальной будет являться точка, расположенная медиальнее
• Выбор положения бедренного канала: существуют значительные разногласия относительно идеального положения бедренного канала во фронтальной плоскости. Большинство хирургов предпочитают более горизонтальное формирование бедренного канала из положения 10:30 или 10 часов
• Транстибиальное или независимое формирование бедренного канала: зависит от выбора точки формирования бедренного канала. Транстибиальная техника возможна при выборе в качестве точки формирования бедренного канала положения 10:30 или даже 10:15 часов, если же планируется более горизонтальное положение канала, его нужно формировать через дополнительный медиальный порт. Однако необходимо помнить, что более горизонтальный канал всегда будет короче, что может отразиться на качестве фиксации трансплантата в таком канале

3 этап: проведение и фиксация трансплантата:

а) Еще раз оцените размеры и положение трансплантата. Убедитесь, что глубина и диаметр бедренного канала соответствуют размерам трансплантата. Дважды проверьте, что трансплантат свободно проходит через измеритель соответствующего размера:
• Через оба канала проводиться нить-проводник №5 и выводится через наружный выход большеберцового канала
• С помощью этой нити через оба канала проводятся нити, которыми прошит проксимальный конец трансплантата
• С помощью нитей трансплантат проводится в каналы

б) При проведении трансплантата рекомендуется фиксировать нити на зажиме Кохера или Келли

в) Следите за тем, чтобы трансплантат входил в большеберцовый канал в правильном положении

г) Полностью погрузите проксимальный конец трансплантата в бедренный канал. При интерферентной фиксации ВТВ-трансплантата вдоль переднего края костной пробки, когда она будет на месте, можно провести нитиноловый проводник, либо воспользоваться расклинивающим инструментом:
• Выполняется фиксация трансплантата в бедренной кости

д) Существуют несколько вариантов фиксации, которые можно разделить на апертурные (фиксация со стороны вырезки) и неапертурные/подвешивающие (фиксация со стороны кортикальной пластинки):
• При натяжении нитей со стороны дистального конца трансплантата коленный сустав несколько раз полностью сгибается и разгибается, что позволяет максимально натянуть и растянуть трансплантат
• Не ослабляя натяжения трансплантат фиксируется в большеберцовой кости в положении разгибания 0-30°
• По завершении фиксации убедитесь в полном объеме движений в коленном суставе и исчезновении симптома Лахмана.

Техника операции: альтернативные методики

Техника двух разрезов:

а) Преимущества техники с использованием двух разрезов: более точное размещение бедренного канала без риска повреждения задней стенки, минимизация риска несоответствия длины канала и трансплантата, более анатомичный угол формирования бедренного канала, менее значительное повреждение трансплантата при введении винта

б) Продольный разрез кожи над средней порцией подвздошно-большеберцового тракта сразу проксимальнее наружного надмыщелка бедра. В пределах раны обнажается наружная кортикальная стенка метафиза бедренной кости

в) В межмыщелковую вырезку в центр области прикрепления ПКС устанавливается конец обратного направителя для формирования бедренного канала:
• По направителю снаружи внутрь, начиная на уровне или сразу проксимальнее метафиза бедра, в центр бедренного футпринта ПКС проводится направляющая спица
• По спице римером необходимого размера формируется бедренный канал
• После проведения трансплантата он фиксируется в бедренном канале интерферентным винтом, который вводится снаружи внутрь

Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Техника all-inside:
а) Описанные преимущества техники all-inside: менее инвазивна, независимое формирование каналов, может выполняться в положении сгибания коленного сустава 90°, позволяет сформировать более длинное посадочное гнездо для трансплантата по сравнению с независимым формированием канала через дополнительный медиальный порт
б) На каждом из концов трансплантата фиксируются нити фиксационного импланта подвешивающего типа
в) Используются стандартные нижнемедиальный и нижнелатеральный порты. Нижнелатеральный порт формируется несколько ниже и медиальнее, чем обычно
г) Остатки ПКС резецируются, соответствующим образом подготавливаются точки прикрепления ПКС. Маркируется центр бедренного футпринта связки
д) Через нижнелатеральный порт в сустав вводится целенаправитель, формируется 3,5-мм отверстие и через наружный мыщелок бедра в центр бедренного футпринта ПКС вводится ретроградный ример (рис. 12, А).
е) С помощью этого римера в ретроградном направлении формируется посадочное гнездо для трансплантата глубиной около 20 мм
ж) Через бедренный канал в сустав проводится нить-проводник, которая выводится через нижнемедиальный порт
з) Большеберцовое посадочное гнездо формируется аналогичным образом с помощью большеберцового направителя и того же ретроградного римера (рис. 12, Б). Глубина большеберцового канала составляет около 35 мм
и) Через большеберцовый канал в сустав проводится нить-проводник, которая также выводится из сустава через нижнемедиальный порт
к) Трансплантат вводится в полость сустава с использованием нитей-проводников. Сначала полностью погружается в бедренный канал проксимальный конец трансплантата (рис. 12, В), затем проводится в большеберцовый канал дистальный его конец
л) Подвешивающие устройства фиксации фиксируют нити, проведенные через концы трансплантата, на поверхности бедра и большеберцовой кости, после чего выполняется необходимое натяжение трансплантата при одновременном сгибании и разгибании коленного сустава (рис. 12, Г)

Инструментарий:
• Целенаправитель для проведения направляющей спицы
• Интерферентный винт

Инструментарий:
• Целенаправитель
• Ретроградный ример (рис. 12)
• Устройства подвешивающей фиксации (два)

Двухпучковая пластика ПКС:
а) Техника аналогична однопучковой реконструкции ПКС с тем лишь исключением, что здесь формируется два канала
б) На 1 см медиальнее и 1 см дистальнее стандартного переднемедиального порта формируется дополнительный медиальный порт. Этот порт используется для формирования заднелатерального бедренного канала в положении сгибания коленного сустава (рис. 13)
в) Затем формируются большеберцовые каналы, которые не должны встречаться друг с другом. На рис. 14 показано размещение большеберцового канала снаружи (рис. 14, А) и со стороны сустава (рис. 14, Б)
г) Затем с помощью стандартного транстибиального направителя формируется переднемедиальный бедренный канал (рис. 15)
д) Заднелатеральный трансплантат проводится первым, поскольку в противном случае его не будет хорошо видно из-за переднемедиального трансплантата (рис. А). Затем проводится переднемедиальный трансплантат (рис. 16, Б)
е) Заднелатеральный трансплантат фиксируется первым в положении полного разгибания. Затем в положении сгибания 60° фиксируется переднемедиальный трансплантат. На рис. 17 показан результат двухпучковой реконструкции ПКС
ж) Имейте в виду, что в некоторых случаях повреждается только один из пучков ПКС, тогда можно пластировать только его, а другой пучок сохранить.
• На рис. 18, А показано повреждение заднелатерального пучка ПКС при сохранном переднемедиальном пучке
• Однопучковая реконструкция ПКС начинается с дебридмента переднемедиального пучка (рис. 18, Б)
• Формирование заднелатеральных большеберцового (рис. 18, В) и бедренного (рис. 18, Г) каналов
• Окончательный результат реконструкции — рис. 18, Д

Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Инструментарий 3 этапа операции:
• Спица с ушком
• Высокопрочная нить для использования в качестве проводника
• Бедренная фиксация
• Подвешивающие варианты фиксаторов
• Интерферентный винт
• Фиксатор, состоящий из винта и гильзы
• Отвертка
• Тибиальная фиксация
• Интерферентный винт
• Фиксатор, состоящий из винта и гильзы
• Запасной вариант фиксации

Нюансы 3 этапа операции:
• Полезно промаркировать конец костной пробки или выбрать необходимой длины промежуток на конце мягкотканного трансплантата, что позволит судить о том, что трансплантат полностью погрузился в бедренный канал
• Убедитесь, что наружное отверстие большеберцового канала полностью свободно от мягких тканей и что трансплантат не застревает в процессе введения. Помните, что большеберцового пробка тоже может застревать в канале, препятствуя полному погружению проксимального конца трансплантата в бедренный канал
• Изогнутый зажим, введенный в сустав через нижнемедиальный порт, помогает перенаправить нити в полости сустава и направить трансплантат туда, куда нужно
• Убедитесь, что длина трансплантат в большеберцовом канале достаточна. При необходимости можно углубить бедренный канал или укоротить бедренную костную пробку

Ошибки 3 этапа операции:
• Переднюю часть большеберцового канала необходимо тщательно очистить от всех мягких тканей, что упростит проведение трансплантата через этот канал
• Фиксация трансплантата в большеберцового канале в положении избыточного сгибания может привести к потере терминального разгибания коленного сустава

Нюансы техники:
• Бедренную и большеберцовую нити-проводники во избежание формирования между ними мягкотканного мостика рекомендуется извлекать через нижнемедиальный порт одновременно

Ошибки техники:
• Каналы должны быть адекватной длины, в противном случае конец трансплантата достигнет дна канала раньше времени и натяжение его будет невозможно

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2020

Оглавление темы "Операции на коленном суставе.":
  1. Выбор трансплантата и техника фиксации связки коленного сустава
  2. Показания, подготовка к первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  3. Доступ, техника первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  4. Послеоперационный уход после первичной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  5. Показания, подготовка к ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  6. Доступ, техника ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  7. Послеоперационный уход после ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
  8. Показания, подготовка к операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
  9. Доступ, техника операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
  10. Послеоперационный уход после операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.