Показания, подготовка к операции при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) у детей
Показания:
а) У детей повреждения передней крестообразной связки (ПКС) встречаются как в виде отрывов межмыщелкового возвышения, так и в виде разрывов связки на протяжении:
• Переломы межмыщелкового возвышения обычно встречаются в более раннем возрасте (<12 лет)
• Разрывы на протяжении чаще происходят у детей старшего возраста, однако могут встречаться и в более раннем возрасте
б) Переломы межмыщелкового возвышения лечатся консервативно путем иммобилизации коленного сустава в положении разгибания только при условии, что в этом положении достигается репозиция перелома:
• Классификация этих переломов основана на степени их смещения (рис. 1):
- Тип 1 —переломы без смещения или с минимальным смещением
- Тип 2 — передняя 1/3-1/2 фрагмента смещена, задняя — интактна
- Тип 3 — смещение всего фрагмента целиком
- Тип 4 — смещение фрагмента и его раздробление
• При повреждениях более высокой степени тяжести репозиция без хирургического вмешательства маловероятна
• Репозиции межмыщелкового возвышения нередко препятствует передний рог внутреннего мениска
в) Ранее считалось, что разрывы ПКС на протяжении являются редкими для детского возраста повреждениями, однако с увеличением числа организованно занимающихся спортом детей и круглогодичных тренировок число этих повреждений также резко возросло:
• Для восстановления стабильности коленного сустава и предотвращения прогрессирующего повреждения менисков и/или суставного хряща в таких случаях показана ранняя реконструкция ПКС
г) Ошибки при выборе показаний:
• Стратегии лечения повреждений ПКС у детей постепенно развиваются, однако четких клинических рекомендаций на этот счет до сих не существует
• Консервативное лечение может выглядеть заманчивым и оправдываться высокими репаративными возможностями детского организма и стремлением избежать повреждения ростковой зоны, однако в многочисленных исследованиях показано, что клинические результаты такого лечения неудовлетворительные
• Выбор тактики лечения до сих пор остается предметов оживленных дебатов, что опять же связано с рисками повреждения ростковой зоны и нарушения роста кости
д) Варианты лечения:
1. Переломы межмыщелкового возвышения:
• Любые шовные варианты фиксации
• Фиксация винтом
• Комбинированная фиксация швами и винтом
2. Разрывы ПКС на протяжении (рис. 6):
• Анатомичная однопучковая реконструкция ПКС из двух доступов с сохранением бедренной ростковой зоны:
Формирование бедренного канала только в пределах эпифиза (полностью эпифизарная техника)
• Бедренная техника «из-за угла»
• Реконструкция с использованием лоскута из подвздошно-большеберцового тракта (вне ростковой зоны)
• Полностью эпифизарная реконструкция
• «Взрослый» вариант реконструкции с формированием вертикальных костных каналов и использованием мягкотканных трансплантатов в старшем подростковом возрасте.
Обследование и лучевая диагностика перед операций по поводу повреждения передней крестообразной связки у ребенка:
а) При сборе анамнеза необходимо максимально подробно уточнить всю возможную информацию, позволяющую оценить, сколько еще ребенок будет расти. Эта информация включает оценку роста родителей, братьев и сестер, сроки последнего скачка роста, стадию созревания по шкале Таннера и возраст начала месячных у девочек
б) В ходе первичного обследования ребенка необходимо исключить другие сопутствующие травмы костно-мышечной системы
в) Обследование коленного сустава аналогично таковому у взрослых пациентов и включает осмотр коленного сустава на предмет свежего гемартроза, тест Лахма-на, тест переднего выдвижного ящика в положении сгибания 90°, тест смещения точки опоры:
• Также необходимо оценить зрелость костной системы, исключить системную гипермобильность суставов, разницу в длине конечностей, клинически выраженные деформации и оценить состояние тазобедренных суставов
г) Переломы межмыщелкового возвышения видны на стандартных рентгенограммах в прямой (рис. 2, А) и боковой (рис. 2, Б) проекциях
• Наличие на рентгенограммах признаков перелома Segond позволяет заподозрить повреждение ПКС на протяжении
д) Магнитно-резонансная томография (МРТ) остается наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики разрывов ПКС у детей (рис. 3)
е) Дополнительные рентгенологические обследования, используемые при реконструкциях ПКС у детей, включают:
• Рентгенографию обеих нижних конечностей целиком с захватом тазобедренных и голеностопных суставов для выявления даже минимальной разницы в длине конечностей или угловой деформации (рис. 4)
• Рентгенография левой кисти в заднепередней проекции для оценки зрелости костной системы
• Рентгенографию противоположного коленного сустава
• Рентгенографию тазобедренных суставов/таза
• Стресс-рентгенографию при выявлении клинических признаков варусной или вальгусной нестабильности коленного сустава.
ж) Основной проблемой при любой детской травме коленного сустава является ростковая зона. На рис. 5 представлены боковая (рис. 5, А) и срединно-сагиттальная (рис. 5, Б) рентгенограммы нормальных ростковых зон дистального конца бедра и проксимального конца большеберцовой кости:
• Дистальная ростковая зона бедренной кости обеспечивает до 70% роста бедренной кости в длину и 37% роста нижней конечности в целом, дистальная ростковая зона большеберцовой кости — до 55% роста большеберцовой кости в длину и 25% роста нижней конечности в целом
• Также при планировании траектории введения металлоконструкций необходимо помнить, что дистальная ростковая зона бедренной кости по медиальной и латеральной поверхности бедра изгибается в проксимальном направлении.
Хирургическая анатомия:
- Аналогична реконструкциям ПКС у взрослых пациентов
- Особое внимание должно уделяться локализации и ширине ростковых зон
- Известно, что нарушение роста кости вероятно только при повреждении не менее 6-7% общей площади ростковой зоны.
Положение пациента:
- Аналогично реконструкции ПКС у взрослых.