Уход после операции интрамедуллярного остеосинтеза перелома ключицы
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- После операции конечность иммобилизуется на шесть недель. В период иммобилизации рекомендуется постоянно выполнять упражнения для локтевого, лучезапястного сустава и кисти
- Через две недели после операции плечо можно сгибать, разгибать и отводить в пределах 30-40°, но не более этого, в противном случае возникнет качание на уровне перелома, которое может отрицательным образом отразиться на консолидации
Ошибки послеоперационного ведения:
• Во избежание движения фрагментов на уровне перелома необходимо исключить подъемы плеча более 40° в первые шесть недель после операции
Спорные вопросы:
• Некоторые авторы рекомендуют более длительные сроки иммобилизации, однако при достижении стабильной фиксации продолжительность иммобилизации можно уменьшить
• В удалении металлоконструкций обычно нет необходимости, поскольку проблемы, с ними связанные, встречаются не так уж и часто
б) Список использованной литературы:
Anderson К, Jensen РО, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures: figure of eight bandage versus a simple sling. Acta Orthop Scand. 1987;58:71-4. В этом проспективном рандомизированном исследовании в течение трехмесячного периода оценивались результаты лечения 61 пациента. Разницы в функциональном и косметическом отношении между двумя формами иммобилизации в этом исследовании не обнаружено. Иммобилизация простой подвешивающей повязкой характеризовалась менее выраженными дискомфортными ощущениями. (Высокий уровень доказательности).
Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone joint Surg [Am], 2007;89:1-10. В этом мультицентровом рандомизированном исследовании приняли участие 132 пациента с переломами ключицы со смещением. Открытая репозиция и фиксация пластиной позволяла добиться более высоких показателей шкал Constant и DASH. Средние сроки консолидации, а также общее число ложных суставов были выше в группе пациентов, которым проводилось консервативное лечение. Степень смещения, однако, авторами количественно не оценивалась. (I уровень доказательности).
Chu CM, Wang SJ, Lin LC. Fixation of mid-third clavicular fractures with Knowles pins. Acta Orthop Scand. 2002;73:134-9. В этом исследовании 78 пациентам выполнялась фиксация ключицы стержнем Knowels, а результаты оценены через 2-7 лет после операции. Только в одном случае сформировался ложный сустав ключицы. В двух случаях отмечена перфорация медиального кортикального слоя с выстоянием стержня под кожу, что потребовало ревизионного вмешательства. В одном случае стержень не обеспечил адекватную фиксацию и был заменен на более длинный. Ни одного случая миграции или поломки имплантов не было. (V уровень доказательности).
Keener JD, Dahners LE. Percutaneous pinning of displaced midshaft clavicle fractures. Tech Shoulder Elbow Surg. 2006;7:175-81. В этой статье представлена техника антеградной чрескожной фиксации переломов ключицы эластичным титановым стержнем. Адекватные сроки наблюдения обеспечены у 21 пациента. Открытая репозиция понадобилась в 10 случаях для проведения импланта через зону перелома. В трех случаях консолидация наступила в неправильном положении, но лишь в одном из этих случаев понадобилась ревизия. Шести пациентам выполнено удаление конструкций вследствие раздражения кожи концом импланта. Ни одного случая миграции импланта не зафиксировано. (IV уровень доказательности).
Neviaser RJ, Neviaser JS, Neviaser TJ, Neviaser JS. A simple technique for internal fixation of the clavicle: a long term evaluation. Clin Orthop Relat Res. 1975;(109): 103—7. Результаты лечения 11 пациентов, которым по поводу переломов средней трети ключицы выполнялась фиксация стержнем Knowels, отслежены в сроки от одного года до 20 лет после операции. Во всех случаях достигнута консолидация перелома и не зафиксировано каких-либо интра- или послеоперационных осложнений. Ни одного случая миграции импланта не отмечено. Удаления стержней не потребовалось. (IV уровень доказательности).
Ring D, Holovacs Т. Brachial plexus palsy after intramedullary fixation of a clavicular fracture: a report of three cases. J Bone Joint Surg [Am], 2005;87:1834-7. В этом исследовании 22 пациентам выполнялась фиксация ключицы стержнями Hockwood. У трех пациентов в послеоперационном периоде выявлен парез плечевого сплетения. Хирургическая ревизия сплетения в этих случаях не проводилась и во всех из них наступило полное или практически полное восстановление. В качестве вероятной причины этого осложнения названа избыточная дистракция на уровне перелома во время римирования костномозгового канала. (IV уровень доказательности).
Sharr JRP, Mohammed KD. Optimizing the radiographic technique in clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:170-2. Авторы провели рентгенологическое исследование 15 пациентам с переломами ключицы и выяснили, что заднепередняя проекция с каудальным наклоном луча до 15° более точно позволяет оценить укорочение ключицы по сравнению с передне-задней проекцией с краниальным наклоном 15°. (IV уровень доказательности).
Strauss EJ, Egol КА, France МА, Koval KJ. Complications of intramedullary Hagie pin fixation for acute midshaft clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:280-4. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем Hagie в этом исследовании характеризовался 50% уровнем осложнений. В трех случаях это была перфорация кожи, в двух — поломка фиксатора, в одном—сохранение болевых ощущений в области перелома. Авторы пришли к выводу, что этот тип фиксатора не следует использовать для лечения переломов ключицы. (IV уровень доказательности).
