Ошибки при выборе показаний:
• Нетравматическая произвольная нестабильность грудино-ключичного сустава может характеризоваться высокой частотой несостоятельности выполненной реконструкции
• Несостоятельность реконструкции с высокой частотой может встречаться у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или генерализованной гипермобильностью суставов
Спорные вопросы:
• Предложено множество модификаций описываемой здесь техники, которые могут быть эффективны при передней нестабильности грудино-ключичного сустава, но не так эффективны при задней нестабильности
• Несвежие задние вывихи грудино-ключичного сустава могут быть причиной грозных поздних осложнений, например, эрозий крупных сосудов или трахеопищеводного свища, поэтому такие вывихи подлежат хирургическому лечению
• При операциях на грудино-ключичном суставе может понадобиться помощь торакального хирурга. Нераспознанное повреждение сосудов средостения при свежих задних вывихах грудино-ключичного сустава потенциально является жизнеугрожающим состоянием
Варианты лечения:
• Свежие вывихи грудино-ключичного сустава: закрытое вправление и фиксация 8-образным брейсом при задних вывихах или подвешивающей повязкой при передних вывихах
• Свежие задние вывихи грудино-ключичного сустава при неэффективности закрытого вправления: открытая репозиция и восстановление капсулы либо реконструкция с пластикой
• Свежие передние вывихи грудино-ключичного сустава при неэффективности закрытого вправления: оставить как есть. Иммобилизация 4-6 недель. По истечении времени передние вывихи нередко становятся бессимптомными
• Несвежие задние вывихи грудино-ключичного сустава: открытая репозиция и реконструкция с пластикой
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Обследование должно включать оценку состояния кровообращения конечности для исключения повреждения крупных сосудов
- Боль в области грудино-ключичного сустава, усиливающаяся при движениях конечности, особенно при приведении плеча поперек тела. Физикальные признаки зависят от направления нестабильности:
• Передний вывих/передняя нестабильность — медиальный конец ключицы выстоит под кожу и пальпируется спереди от грудины
• Задний вывих/задняя нестабильность—легче пальпируется край грудины, а медиальный конец ключицы в типичном для него месте отсутствует. Также могут быть признаки сдавления сосудов или дыхательных путей — венозный застой на лице, нарушение дыхания или дисфагия
- Рентгенография: «удачная проекция» — передне-задняя проекция с краниальным наклоном луча до 40° и центрацией на вырезку грудины. Ключица на стороне повреждения будет смещена вверх относительно условной горизонтальной линии при передних вывихах и вниз — при задних вывихах (рис. 1)
- Компьютерная томография: более высокая, чем при рентгенографии чувствительность в отношении диагностики небольших подвывихов грудино-ключичного сустава. Этот метод также более информативен для дифференциальной диагностики перелома медиального конца ключицы и суставных повреждений (рис. 2)
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- Реберно-ключичная связка начинается от переднемедиальной поверхности первого ребра и прикрепляется к нижней поверхности медиального конца ключицы. Обеспечивает стабилизацию грудино-ключичного сустава при подъеме и ротации ключицы (рис. 3)
- Межключичная связка соединяет верхне-медиальный край ключицы с капсульными связками и верхним краем грудины. Противостоит нижнему смещению медиального конца ключицы (см. рис. 3)
- Капсульные связки также носят название передних и задних грудино-ключичных связок и представляют собой утолщения соответствующих участков капсулы сустава. Противостоят ротации медиального конца ключицы вверх, сочетающейся с ротацией дистального конца ключицы вниз (см. рис. 3)
- Магистральные сосуды — плечеголовные артерия и вена — располагаются непосредственно позади грудино-ключичного сустава и при реконструктивных вмешательствах в этой области находятся в зоне риска (рис. 4)
