Техника, этапы операции открытой репозиции и внутренней фиксации свежих переломов ключицы
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении на спине полусидя (пляжное кресло). Верхняя конечность должна быть обработана полностью с тем, чтобы обеспечить возможность тракции и манипуляций с конечностью во время репозиции (рис. 4)
- Если есть вероятность, что возникнет необходимость в костной пластике, соответствующим образом необходимо обработать и отграничить стерильным бельем подвздошный гребень
Оснащение:
• Фиксирующее устройство для конечности позволит придать конечности необходимое положение и противостоять гравитации во время репозиции и фиксации перелома
Рисунок 4
Нюансы укладки пациента:
• Голову и шею следует наклонить в противоположную от перелома сторону
• Под лопатку для облегчения репозиции укладывается валик
Ошибки укладки пациента:
• При укладке пациента и репозиции перелома необходимо избегать перерастяжения плечевого сплетения
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Порты и доступы:
- Выполняется продольный разрез кожи параллельно и чуть ниже длинной оси ключицы (рис. 5)
- Пересекающие ключицу надключичные нервы во избежание нарушения чувствительности передней грудной стенки и возможного формирования болезненной невромы (Jupiter и Leibman, 2007) необходимо локализовать и защитить (рис. 6)
Спорные вопросы:
• Разрез кожи может быть параллельным или перпендикулярным длинной оси ключицы. Перпендикулярный разрез считается более косметичным. Авторы использовали и тот, и другой, и не обнаружили значимых косметических различий между ними
Нюансы техники:
• Разрез кожи несколько ниже ключицы позволит предотвратить контакт пластины непосредственно с раной, улучшает косметический вид рубца и снижает риск раневых осложнений
в) Техника операции:
Рисунок 7
1 этап:
- Рекомендуется лишь минимальная мобилизация тканей
- Для сохранения кровоснабжения фрагментов они лишь в минимальной степени освобождаются от надкостницы и прикрепления мышц (рис. 7)
Нюансы 1 этапа операции:
• Учитывая близость плечевого сплетения и подключичных сосудов, рекомендуется пользоваться осциллирующими сверлами
• При сложных многооскольчатых переломах вместо выделения каждого фрагмента лучше использовать мостовидную технику фиксации
• При сохранении кровоснабжения фрагментов и отсутствии костных дефектов в костной пластике необходимости нет
Ошибки 1 этапа операции:
• Полутрубчатые пластины недостаточно ригидны, поэтому пользоваться ими не следует
• Реконструктивные пластины проще моделируются и достаточно широко используются для фиксации переломов ключицы. У нас при использовании этих пластин зафиксировано несколько ложных суставов, поэтому и они не являются у нас методом выбора
• В использовании блокируемых пластин при свежих переломах и отсутствии остеопороза необходимости нет, поскольку они не обладают значимыми преимуществами над обычными пластинами, а стоят дороже
Рисунок 8
2 этап:
- После поднадкостничного выделения фрагментов с помощью костных зажимов выполняется их репозиция. Однако такое выделение фрагментов нарушит их кровоснабжение
- Для восстановления соосности фрагментов мы предпочитаем пользоваться наружным фиксатором или малым дистрактором (рис. 8)
Рисунок 9
Рисунок 10
3 этап:
- В идеале для фиксации перелома должна использоваться 3,5-мм динамическая компрессирующая пластина с ограниченным контактом (LCDC Plate, Synthes, Paoli, Philadelphia, Pennsylvania) или другая не уступающая ей по прочности пластина. Пластина должна фиксироваться с захватом по меньшей мере шести кортикальных слоев по обе стороны перелома (Mullaji и Jupiter, 1994):
• Пластина моделируется в соответствии с анатомией ключицы (рис. 9, А)
• Вместо этого можно использовать низкопрофильные промоделированные пластины, которые позволяют снизить риск раздражения окружающих тканей металлоконструкциями (Rongguang et al., 2016)
• В каждый основной фрагмент вводится по меньшей мере три винта (см. рис. 9, Б)
• Введение межфрагментарных винтов, если характер перелома позволяет, значительно увеличивает стабильность фиксации
• На рисунке 10 представлен окончательный вид фиксации перелома ключицы передненижней пластиной
- При поперечных переломах со смещением также эффективны гибкие интрамедуллярные стержни
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Пластина может укладывается со стороны передневерхней или передненижней поверхности ключицы. Передненижнее положение менее благоприятно с биомеханической точки зрения, однако позволяет направлять винты в сторону от подключичных сосудов и легкого. Также при этом пластина будет располагается вне кожного разреза. Теоретически в этом положении пластина будет вызывать меньше дискомфортных ощущений, что, возможно, избавит от необходимости ее удаления в будущем. Однако такое размещение пластины требует дополнительной мобилизации тканей и моделировать пластину здесь несколько сложней (Collinge et al., 2006)
4 этап:
- Рана тщательно промывается, выполняется гемостаз
- Над пластиной по возможности ушивается фасция, а затем кожа. Шовное закрытие раны предпочтительней скобок
Нюансы 4 этапа операции:
• Ротация ключицы относительно невелика при подъеме плеча менее 90°, поэтому при ранней реабилитации следует избегать движений, связанных с подъемом руки выше уровня плечевого пояса, что значительно снизит ротационные силы, действующие на уровне перелома
