Показания для открытой репозиции и внутренней фиксации свежих переломов ключицы
а) Показания:
- Первичной задачей операции является восстановление функции плечевого сустава до прежнего уровня
- Показания к хирургическому лечению включают открытые переломы, лопаточно-грудные диссоциации и переломы, сочетающиеся с огнестрельными ранениями, угрозой перфорации кожи и нейрососудистыми повреждениями (Lange и Noel, 1993)
- Относительные показания включают пациентов с множественной травмой, когда хирургическая фиксация ключицы будет способствовать реабилитации пациента, флотирующее плечо и многооскольчатые переломы, переломы со смещением более, чем на поперечник кости, переломы со смещением промежуточного фрагмента и переломы с укорочением более 2 см (Canadian Orthopaedic Trauma Society, 2007; Hill et al.,1997)
Ошибки при выборе показаний:
• Пациенты и хирурги должны понимать следующее: в большинстве случаев консервативное лечение перелома позволит добиться консолидации и восстановления хорошей функции (Nordqvist et al., 1998), а хирургическое лечение сопряжено с определенными рисками. Несра-щение перелома (Jupiter и Leffert, 1987) или сращение в порочном положении (Chan et al., 1999) в случае необходимости могут быть вторичными показаниями к хирургическому лечению
Спорные вопросы:
• Необходимость в хирургическом лечении флотирующего плеча остается предметом споров: оно показано в первую очередь пациентам с высокими функциональными запросами (van Noort et al., 2001)
Варианты лечения:
• Консервативное лечение: в свежих случаях выполняется иммобилизация подвешивающей или 8-образной повязкой. В любом случае в зависимости от уровня комфорта пациента иммобилизация продолжается 2-6 недель
• Традиционная литература, поддерживающая консервативное лечение даже переломов со смещением, сегодня подвергается критике ввиду значительной неоднородности представленной информации и субъективных оценок результатов. В более поздних исследованиях показано, что неудовлетворенность пациентов результатом, ложные суставы и снижение силы мышц плечевого пояса после переломов со смещением встречаются чаще, чем считалось ранее (Hill et al., 1997; McKee et al., 2006)
• Кроме описанной здесь техники фиксации пластиной предложены другие техники фиксации переломов ключицы (интрамедуллярный остеосинтез)
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Выполняется стандартное физикальное обследование с целью выявления деформации, болезненности, крепитации и избыточного натяжения кожи в области перелома. На рисунке 1 показан внешний вид пациента при переломе диафиза ключицы
- В дополнение к этому для исключения сопутствующих повреждений выполняется обследование конечности целиком, грудной клетки и позвоночника:
• Обследование направлено на исключение возможных переломов ребер, пневмоторакса, гемоторакса, нейрососудистых повреждений и других переломов или вывихов плечевого пояса и верхней конечности
• Если перелом является следствием высокоэнергетической травмы, для исключения сопутствующих повреждений выполняется обследование всего тела
- Стандартная рентгенография включает получение рентгенограмм в передне-задней проекции и с краниальным наклоном луча до 45°:
• Рентгенографию следует выполнять с захватом акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов, оставшейся части плечевого пояса и верхних долей легких. Для оценки характера смещения исследование в вертикальном положении (в отличие от положения лежа на спине) будет симулировать действующие на ключицу естественные дистракционные силы (Malik et al., 2016)
• Рентгенологическое обследование позволяет оценить характер перелома, наличие промежуточных фрагментов, характер смещения, укорочения или дистракции фрагментов (рис. 2). Смещение концов фрагментов более, чем на 2 см по отношению друг к другу, и смещение с утратой контакта между фрагментами, особенно при поперечных переломах, с высокой точностью позволяет прогнозировать отдаленный результат (Hill et al., 1997). Укорочение ключицы точно можно измерить по рентгенограмме обеих ключиц или непосредственно на пациенте. Общая длина поврежденной ключицы сравнивается с длиной противоположной здоровой ключицы
• Рентгенография в положении отведения, когда плечо отводится более 135°, а центральный луч под углом 25° краниально, информативна для оценки состояния ключицы после ее внутренней фиксации
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Ключица располагается непосредственно под кожей, и в этой зоне ее пересекают только надключичные нервы
- На границе наружной и средней трети ключица характеризуется наименьшей толщиной (рис. 3), и это единственная часть ключицы, не защищенная и не стабилизируемая мышцами и связками. Именно эта зона в большей степени подвержена переломам, особенно при аксиальной нагрузке (Huang et al., 2007)
- Тяга прикрепляющихся к ключице мышц приводит к прогнозируемому формированию наблюдаемой при переломах деформации
• Проксимальный фрагмент отклоняется вверх и назад за счет тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы
• Дистальный фрагмент смещается вперед и ротируется вниз за счет веса конечности и тяги большой грудной мышцы
- В непосредственной близости от ключицы располагаются плечевое сплетение, подключичные артерия и вена, верхушка легкого. При операциях на ключице эти анатомические структуры необходимо защитить
