Техника, этапы операции реконструкции грудино-ключичного сустава с использованием сухожилия полусухожильной мышцы
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении на спине, между лопатками укладывается небольшой продольный валик из свернутого полотенца. Грудь и шея пациента полностью обрабатываются и укрываются стерильным бельем (рис. 5)
- Одновременно обрабатывается и одноименная нижняя конечность для забора сухожилия полусухожильной мышцы. Турникет не используется, поскольку он мешает забору сухожилия
Нюансы укладки пациента:
• Необходима достаточно широкая подготовка операционного поля, поскольку кровотечение из загрудинных сосудов может потребовать доступа к шее или трансторакального доступа
Рисунок 5
б) Техника операции:
Рисунок 6
1 этап: забор сухожилия полусухожильной мышцы:
- Забор сухожилия полусухожильной мышцы может быть выполнен на любом этапе операции, однако в начале операции эта процедура даст возможность выполнить преднатяжение трансплантата одновременно с основным этапом операции
- Выполните вертикальный разрез кожи длиной 3-4 см примерно в 5 см дистальней внутренней суставной щели коленного сустава по передневнутренней поверхности над гусиной лапкой. В пределах этого доступа обнажите портняжную фасцию, пропальпируйте сухожилие нежной мышцы и вдоль его нижней границы по ходу сухожилия рассеките портняжную фасцию
- Глубже и ниже сухожилия нежной мышцы локализуйте сухожилие полусухожильной мышцы. Сухожилие может иметь множественные фасциальные сращения с медиальной головкой икроножной мышцы и портняжной фасцией, которые необходимо разделить, в противном случае выполнить забор сухожилия будет сложно
- Забор сухожилия выполняется с помощью открытого сухожильного стриппера, аналогичного тому, что используется при реконструкции передней крестообразной связки (ПКС). Затем сухожилие отсекается дистально от большеберцовой кости
- Проксимальная порция сухожилия освобождается от мышечной ткани с помощью изогнутых ножниц Мейо или периостального элеватора. Оба конца сухожилия прошиваются блокируемым швом с использованием нерассасывающегося шовного материала № 2, концы нитей оставляются (рис. 6)
Ошибки 1 этапа операции:
• Неадекватное разделение фасциальных сращений сухожилия затруднит его забор и может привести к преждевременному отсечению сухожилия и получению слишком короткого трансплантата
Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Возможно использование аллосухо-жилия полусухожильной мышцы, однако нет ни одного исследования, в котором бы напрямую сравнивались результаты пластики с использованием алло-и аутосухожилий
Рисунок 7
2 этап: доступ к грудино-ключичному суставу:
- Выполняется дугообразный разрез кожи вдоль линий Лангера непосредственно над грудино-ключичным суставом, заходящий за срединную линию (рис. 7, А)
- По краям разреза кожа и подкожная клетчатка мобилизуется полнослойными лоскутами, обнажается прикрепление грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вырезка грудины
- Капсула сустава рассекается параллельно ключице и аккуратно мобилизуется от рукоятки грудины и ключицы (см. рис. 7, Б)
- Рубцовая ткань из полости сустава аккуратно удаляется, капсулу и связки при этом необходимо сохранить
- Медиальный конец ключицы захватывается цапкой или костным зажимом и выполняется его вправление
Нюансы 2 этапа операции:
• Чтобы сделать ключицу более мобильной для репозиции, может понадобиться релиз медиальной части большой грудной мышцы от ключицы
• Использование цапки и латеральная тракция конечности облегчит вправление ключицы при заднем вывихе грудино-ключичного сустава
Ошибки 2 этапа операции:
• Повреждение задней капсулы при удалении рубцов из сустава увеличивает риск повреждения расположенных позади сустава крупных сосудов
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• При сложностях репозиции можно прибегнуть к резекции медиального конца ключицы, однако в последующем это может привести к клинически значимой нестабильности
Рисунок 8
Рисунок 9
3 этап: доступ в загрудинное пространство и защита крупных сосудов:
- Выше вырезки грудины вертикальным разрезом 3-4 см рассекается подкожная мышца шеи (рис. 8)
- Загрудинные ткани тупо пальцем мобилизуются от задней поверхности грудины и медиального конца ключицы
- Для защиты крупных сосудов во время формирования костных каналов в загрудинное пространство помещается гибкий лентовидный ретрактор (рис. 9)
Нюансы 3 этапа операции:
• Многие хирурги-ортопеды плохо знакомы с анатомией загрудинного пространства, знание которой в данном случае представляет критическую важность. При таких операциях не лишним будет иметь в качестве консультанта или даже ассистента торакального хирурга
Ошибки 3 этапа операции:
• Работа в загрудинном пространстве с острым инструментом значительно увеличивает риск повреждения крупных сосудов, поэтому пользоваться подобным инструментов в этой области нельзя
• Для формирования костных каналов предварительно необходимо освободить от мягких тканей заднюю поверхность грудины и медиального конца ключицы
Оснащение 3 этапа операции:
• Для защиты загрудинных анатомических структур следует использовать гибкий лентовидный или похожий ретрактор
Рисунок 10
Рисунок 11
4 этап: формирование каналов в ключице и рукоятке грудины:
- В медиальном конце ключицы на расстоянии примерно 5-8 мм от головки ключицы в направлении спереди назад формируются два канала. Эти каналы должны быть параллельны друг другу (рис. 10, А)
- Аналогичным образом в рукоятке грудины на расстоянии около 4 мм от суставного края формируются также два канала (см. рис. 10, Б)
- С помощью шовного проводника Hewson или проволочной петли через канал проводится свернутая петлей нить № 2, которая выводится над вырезкой грудины
- Этот шаг повторяется для оставшихся трех каналов. Таким образом, в каждом из каналов у нас оказывается по одной нити (рис. 11, А и Б)
Нюансы 4 этапа операции:
• Диаметр каналов обычно составляет 4-5 мм. При необходимости их можно аккуратно расширить ложкой или уменьшить диаметр трансплантата, чтобы он без труда проходил в канал
• Во избежание проваливания сверла в загрудинное пространство во время формирования каналов позади ключицы и грудины должен находиться ретрактор или палец
• Канал при необходимости расширяется ложкой
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
5 этап: проведение и фиксация трансплантата:
- Самый узкий конец трансплантата с помощью ранее проведенных нитей проводится через каналы (рис. 12, А и Б)
- Трансплантат должен быть проведен таким образом, чтобы на стороне нестабильности его концы были параллельны (рис. 13)
- После проведения трансплантат сшивается сам с собой шовным материалом № 2 (рис. 14)
- Раны промываются и ушиваются послойно (рис. 15 и 16)
Нюансы 5 этапа операции:
- Проведение трансплантата при передней нестабильности:
• Сначала трансплантат проводится снаружи внутрь через нижнее отверстие в рукоятке грудины
• Затем — изнутри наружу через верхнее отверстие в ключице
• Далее — снаружи внутрь через верхнее отверстие в рукоятке грудины
• Последний раз—изнутри наружу через нижнее отверстие в ключице
- Проведение трансплантата при задней нестабильности:
• Сначала трансплантат проводится снаружи внутрь через нижнее отверстие в рукоятке грудины
• Затем — изнутри наружу через нижнее отверстие в ключице
• Далее — снаружи внутрь через верхнее отверстие в рукоятке грудины
• Последний раз — изнутри наружу через верхнее отверстие в ключице
- Если какой-либо участок капсулы сохранен, его можно использовать для аугментации реконструкции
Ошибки 5 этапа операции:
• Избегайте избыточного натяжения трансплантата, поскольку это может вести к ограничению подвижности сустава и мальротации ключицы, проявляющейся в виде статичного крыловидного вы-стояния лопатки
• Ключичную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы необходимо защитить. При отрыве ее необходимо ре-фиксировать с использованием небольших шовных якорей
