Техника, этапы операции интрамедуллярного остеосинтеза перелома ключицы
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении сидя, верхняя конечность полностью обрабатывается с тем, чтобы обеспечить возможность манипуляций с латеральным фрагментом ключицы
Нюансы укладки пациента:
• Убедитесь, что положение флюороскопа обеспечивает беспрепятственное выполнение исследования и не мешает работе хирурга
Оснащение:
• Если нет ассистента, можно применить пневматический фиксатор конечности
б) Порты и доступы:
- Выполняется передний доступ вдоль ключицы, центрированный относительно области перелома (рис. 2)
- В зависимости от локализации перелома точку для введения фиксатора можно сформировать через этот же доступ, расширенный латерально, либо через отдельный доступ над задненаружным краем ключицы
Рисунок 2
Нюансы техники:
• Рассекать ткани по ходу доступа следует в одной плоскости, обеспечивая сохранение целостности фасции для последующего закрытия раны
• Задняя часть доступа должна быть центрирована над задним краем ключицы, т.к .точка введения фиксатора расположена на задней кортикальной пластинке
Ошибки техники:
• Надключичные нервы, пересекающие ключицу в области доступа, необходимо сохранить
• Надкостницу следует мобилизовывать очень экономно, ограничиваясь только концами фрагментов
Спорные вопросы:
• Некоторые авторы используют вертикальный разрез над областью перелома, рассекая подкожную мышцу шеи вдоль волокон и обеспечивая тем самым защиту надключичных нервов (Ring и Holovacs, 2005)
• Можно использовать различные интрамедуллярные импланты — стержни Knowels или Hagie, ключичные стержня Rockwood и спицы Киршнера. Мы предпочитаем первый тип фиксатора, обеспечивающий компрессию на уровне перелома с низким риском медиальной миграции за счет наличия у стержня головки. Кроме того, при правильном выборе точки введения в области задней кортикальной пластинки этот стержень относительно мало выстоит под кожу
в) Техника операции:
1 этап:
- После адекватного обнажения области перелома предпринимается попытка пробной репозиции
- При свежих переломах кортикальные зубцы линии перелома позволят адекватно контролировать качество репозиции
- При многооскольчатых переломах и ложных суставах восстановление длины ключицы становится более сложной задачей. В таких ситуациях может быть эффективно измерение длины здоровой ключицы перед операцией
Нюансы 1 этапа операции:
• Манипуляции с верхней конечностью помогают восстановить правильное положение латерального фрагмента относительно медиального
Рисунок 3
2 этап:
- После дистракции фрагментов выполняется рассверливание костномозгового канала медиального и латерального фрагмента канюлированным сверлом 4 мм (рис. 3, А), т.е. подготовка канала для введения интрамедуллярного фиксатора
- Направляющая спица для сверла сначала проводится в костномозговой канал, и по спице сверло погружается в канал примерно на 1 см (см. рис. 3 Б)
Рисунок 4
3 этап:
- Спица проводится через линию перелома ретроградно и выводится через заднелатеральную поверхность дистального конца ключицы несколько медиальнее акромиально-ключичного сустава (см. рис. 3, Б)
- С помощью канюлированного сверла формируется точка введения фиксатора, канал в этом месте также рассверливается на глубину около 1 см
- Стержень Knowels вводится через сформированный вход в латеральный фрагмент ключицы и погружается в канал до тех пор, пока его конец не покажется в области перелома (рис. 4)
Инструментарий и импланты:
- Особое внимание следует уделить выбору длины импланта:
• Короткий стержень не обеспечит достаточную жесткость фиксации в медиальном фрагменте, а также может привести к дистракции на уровне перелома в случае, если не все витки резьбы окажутся в медиальном фрагменте
• Слишком длинный стержень перфорирует переднемедиальную кортикальную пластинку и может выстоять под кожу, вызывая дискомфортные ощущения
Ошибки 3 этапа операции:
• Для предотвращения перфорации кортикального слоя соблюдайте осторожность при рассверливании медиального фрагмента
• Избыточная агрессивная дистракция фрагментов теоретически может привести к парезу плечевого сплетения (Ring и Holovacs, 2005)
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
4 этап:
- В медиальный фрагмент вводится спица (рис. 5, А) и он рассверливается 4-мм канюлированным сверлом (см. рис. 5, Б) так же, как описано выше (см. рис. 3)
- Конец стержня Knowels направляется в медиальный фрагмент и выполняется репозиция перелома (рис. 6)
- Стержень проводится в медиальный фрагмент
• Поскольку стержень имеет частичную резьбу, при его введении сначала происходит дистракция фрагментов, однако после того, как все витки резьбы окажутся в медиальном фрагменте, дистракция исчезает
• Стержень погружается в канал до контакта его головки с задней кортикальной пластинкой ключицы (рис. 7, А и Б)
