Уход после операции по поводу двухфрагментарного перелома проксимального конца плечевой кости
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Послеоперационное ведение при всех трех операциях при условии стабильной фиксации фрагментов схожее
- Общая философия послеоперационной реабилитации такова: короткий период покоя для заживления тканей, прогрессирующие пассивные движения в первые шесть недель, затем включение активных движений, упражнений с сопротивлением и постепенное возвращение к физической активности
- Полное восстановление может продолжаться до одного года
- Контрольная рентгенография назначается на сроках 7-10 дней, три недели, шесть недель, три месяца, шесть месяцев и год после операции
- Отдельные временные рамки послеоперационной реабилитации:
• 7-10 дней: подвешивающая повязка для большего комфорта, маятниковые упражнения
• 10 дней — 6 недель: пассивные подъемы руки в положении лежа на спине, пассивная наружная ротация, маятниковые упражнения
• 6-8 недель: пассивное растягивание в терминальных положениях, в т.ч. над головой
• 8-12 недель: включение активных движений и упражнений, направленных на укрепление ротаторной манжеты, дельтовидной и лопаточных мышц
• 12-24 недели: постепенное возвращение к физическим нагрузкам
Нюансы послеоперационного ведения:
- Темпы послеоперационной реабилитации отчасти зависят от определенной во время операции стабильности перелома:
• Пациент может быть однократно осмотрен между первым послеоперационным визитом (7-10 дней) и шестинедельным сроком. Во время этого дополнительного визита оценивается прогресс результатов реабилитации
• Если пациент придерживается данных ему рекомендацией, и объем движений восстанавливается в стандартные сроки, пассивные упражнения в первые шесть недель после операции пациент может выполнять дома
- В первые шесть недель необходимо пристально следить за изменениями неврологического статуса
- Также необходимо следить за положением конструкций и качеством репозиции
Ошибки послеоперационного ведения:
• Недиагностированное повреждение нервов
• Недиагностированная потеря коррекции или миграция имплантов
• Слишком агрессивная реабилитация, особенно в первые шесть недель после операции
Спорные вопросы:
- Частота, с которой выполняется контрольная рентгенография в послеоперационном периоде, является предметом дебатов. Трехкратное выполнение рентгенографии в первые шесть недель после операции оправдано тем, что проблемы с металлоконструкциями и потеря репозиции чаще всего встречаются и легче всего устраняются именно в этом периоде
- Временные промежутки, агрессивность и условия послеоперационной реабилитации также остаются предметов споров:
• Протокол послеоперационной реабилитации не может быть одинаковым для всех пациентов. Реабилитация должна быть строго индивидуальной
• Характер проводимых реабилитационных мероприятий определяется стабильностью перелома, прогрессированием восстановления подвижности сустава, а также такими связанными с пациентами факторами, как комплаентность, возраст и качество костной ткани
б) Список использованной литературы:
Brunner F, Sommer С, Bahrs С, et al. Open reduction and Internal fixation of proximal humerus fractures using a proximal humeral locked plate: a prospective multicenter analysis. J Orthop Trauma 2009;23:163-72. В этом исследовании 157 пациентам со 158 переломами выполнялась ORIF с использованием проксимальной плечевой блокируемой пластины и результаты операций отслежены через год. Наиболее частой проблемой стала первичная перфорация винтами головки плеча (14%), на втором месте—вторичная перфорация винтами (8%) и аваскулярный некроз (8%). Средние показатели шкалы Constant составляли 72 балла, DASH—16 баллов. Эта операция позволяет ожидать хороший функциональный результат. Более точное определение длины винтов и выбор винтов меньшей длины должно предотвратить первичную перфорацию головки плеча. (IV уровень доказательности).
Egol КА, Ong СС, Walsh М, Jazrawi LM, Tejwani NO, Zuckerman JD. Early complications in proximal humerus fractures (OTA Types 11) treated with locked plates. J Orthop Trauma 2008; 22:159-64. Результаты лечения 51 пациента, последовательно оперированных по поводу переломов или ложных суставов с использованием проксимальной плечевой блокируемой пластины, были проанализированы на предмет интраоперационных, ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений. Рентгенологическая консолидация в 92% случаев наступила через три месяца после операции, в двух случаях при последнем осмотре зафиксированы признаки остеонекроза. У 12 пациентов (24%) в общей сложности отмечено 16 осложнений. В восьми случаях (16%) имела место перфорация винтами головки плеча. У двух пациентов при последнем осмотре диагностирован остеонекроз. Самым неприятным осложнением в этом исследовании стала перфорация винтами головки плеча, что еще раз говорит о необходимости уделять особое внимание выбору адекватного количества и длины винтов. (III уровень доказательности).
Flatow EL, Cuomo F, Maday MG, Miller SR, Mcllveen SJ, Bigliani LU. Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg [Am] 1991;73:1213-8. 12 пациентов в возрасте от 34 до 72 лет (средний возраст 55 лет) осмотрены в среднем через пять лет (от двух до восьми лет) после ORIF по поводу двухфрагментарного перелома большого бугорка головки плеча. Использование передневерхнего чрездельтовидного доступа в сочетании с ротацией плеча обеспечивало адекватные условия для репозиции и фиксации бугорка. Внутренняя фиксация большого бугорка прочными нерассасывающимися швами и тщательное восстановление ротаторной манжеты обеспечивали возможность раннего начала пассивных движений. Вторичного смещения в послеоперационном периоде не зафиксировано ни в одном из случаев. Все переломы консолидировались. У шести пациентов отмечены отличные результаты, у остальных шести — хорошие. Объем активного отведения плеча составил в среднем 170°. В одном случае зафиксирован частичный транзиторный парез подмышечного нерва. (IV уровень доказательности).
Keener JD, Parsons ВО, Flatow EL, Rogers К, Williams GR, Galatz LM. Outcomes after percutaneous reduction and fixation of proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:330-8. В это исследование включены 35 пациентов из трех разных лечебных учреждений. У 27 из них результаты отслежены минимум через год после операции. Средний возраст на момент травмы составлял 61 год. Семь переломов были двухфрагментарными, восемь— трехфрагментарными, 12—вальгусными вколоченными переломами головки плеча. Во всех случаях для репозиции и стабилизации использовались чрескожные техники. Все переломы консолидировались. Средние показатели шкал ASES и Constant составили, соответственно, 83,4 и 73,9 баллов. У четырех пациентов консолидация наступила в неправильном положении, еще у четырех развился остеоартрит плечелопаточного сустава. (IV уровень доказательности).
Koike Y, Komatsuda Т, Sato К. Internal fixation of proximal humeral fractures with a Polarus humeral nail. J Orthop Traumatol 2008;9:135-9. В этом исследовании 54 пациентам (44 женщины, 10 мужчин) с 54 переломами была выполнена интрамедуллярная фиксация плечевым стержнем Polarus. По классификации Neer 29 переломов были двухфрагментарными, 22—трехфрагментарными и 3—четырехфрагментарными. Во всех случаях остеосинтез позволил добиться консолидации переломов. Случаев остеонекроза головки плеча не зафиксировано. Функциональные результаты оценивались с использованием шкалы JOA и составили в среднем 81 балл: у 43 пациентов (79%) результаты были от удовлетворительных до отличных. В четырех случаях (8%) сформировалась варусная деформация, еще в четырех (8%)—деформация большого бугорка. (IV уровень доказательности)
Rowles DJ, McCrory JE. Percutaneous pinning of the proximal part of the humerus: an anatomic study. J Bone Joint Surg [Am] 2001;83:1695-9. На примере 10 свежезамороженных препаратов плечевых суставов в интактную проксимальную часть плеча под флюороскопическим контролем вводились спицы с использованием описанной в литературе техники. Проксимальные латеральные спицы располагались в среднем на расстоянии 3 мм от передней ветви подмышечного нерва. Четыре из 20 латеральных спиц перфорировали суставной хрящ головки. Передние спицы располагались в среднем на расстоянии 2 мм от сухожилия длинной головки бицепса (перфорировали сухожилия на трех препаратах) и 11 мм от головной вены (в одном случае—перфорировали вену). Проксимальные спицы в бугорке располагались в среднем на расстоянии 6 и 7 мм от подмышечного нерва и задней огибающей плечевую кость артерии (натягивали эти структуры при внутренней ротации на двух препаратах), соответственно.
Sudkamp N, Bayer J, Hepp Р, et al. Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate: results of a prospective, multicenter, observational study. J Bone Joint Surg [Am] 2009;91:1320-8. В это исследовании 187 пациентам (средний возраст 62,9±15,7) со свежими переломами проксимального конца плечевой кости выполнялась открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием проксимальной плечевой блокируемой пластины. Показатели шкал Constant и DASH определялись для оперированной и противоположной конечности через год после операции. Средние показатели шкалы Constant для оперированной конечности составили 70,6±13,7 балла, а соответствующей противоположной конечности — 85,1±14,0 балла. Средние показатели шкалы DASH составляли 15,2±16,8 балла. У 52 из 155 пациентов (34%) через год зафиксировано 62 осложнения. Наиболее частым осложнением, наблюдаемым у 21 из 155 пациентов (14%) была интраоперационная перфорация винтами головки плеча. (IV уровень доказательности).
Visser СР, Coene LN, Brand R, Tavy DL. Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:421-7 В это исследование включены 143 случая низкоэнергетических переломов проксимального конца плечевой кости. В соответствии с классификацией Neer, 93 перелома были без смещения, 50 — со смещением. Электромиографические признаки денервации обнаружены у 96 пациентов (67%). Наиболее часто поражался подмышечный нерв (83 случая [58%]) и надлопаточный нерв (69 случаев [48%]). Нередко отмечалось комбинированное поражение нервов. Поражения нервов более часто фиксировались при переломах со смещением (82% [41/50]) по сравнению с переломами без смещения (59% [55/93]). (Ill уровень доказательности).
