Показания чрескожной фиксации перелома проксимального конца плечевой кости
а) Предисловие:
1. В 2016 году опубликована новая классификация, основанная на патоморфологическом анализе переломов проксимального конца плечевой кости. Эта классификация эффективно позволяет оценить характер перелома проксимального конца плечевой кости, особенно в случае, если планируется чрескожная репозиция и фиксация перелома (Resh et al., 2016)
2. К сожалению, мы должны проинформировать читателя, что описываемый в данной статье на сайте плечевой блок (Humerusblock—коммерческое наименование импланта — прим. перев.) больше не выпускается. Планируется выпуск плечевого блока нового дизайна, однако на сегодняшний день пока не ясно, когда это произойдет. Несмотря на это техника чрескожной репозиции и фиксации обычными спицами Киршнера все еще соответствует критериям, описанным в данной главе
б) Показания:
- Переломы проксимального конца плечевой кости, отвечающие критериям смещения в соответствии с классификацией Neer, со смещением большого бугорка более 5 мм или под углом между головкой и диафизом более 30°
- Наиболее подходящими показаниями являются внесуставные переломы (т.е. переломы большого бугорка или хирургической шейки) и некоторые внутрисуставные переломы (например, трехфрагментарные по классификации Neer переломы с повреждением хирургической шейки и отрывом большого бугорка либо вальгусные вколоченные трех- и четырехфрагментарные переломы без выраженного латерального смещения)
Ошибки при выборе показаний:
• Четырехфрагментарные переломы с выраженным латеральным смещением суставного фрагмента («истинные» четырехфрагментарные переломы в соответствии с классификацией Neer) и переломовывихи со значительным смещением (IV тип по Neer) являются менее подходящими показаниями для чрескожной стабилизации перелома, которая в таких случаях должна выполняться только опытным хирургом
Спорные вопросы:
• Нерепонируемые переломовывихи, требующие открытой репозиции и внутренней фиксации, и переломы, распространяющиеся на суставной фрагмент головки, считаются противопоказаниями к чрескожной фиксации, как и переломы с раздроблением метафизарной зоны или распространением на диафиз плеча
Варианты лечения:
• В настоящее время набирают популярность альтернативные импланты для остеосинтеза проксимального конца плечевой кости — интрамедуллярные стержни и анатомические промоделированные блокируемые пластины
• Несмотря на низкую инвазивность очевидным недостатком интрамедуллярного стержня является его вводение через ротаторную манжету. Кроме того, количество и направление введения винтов ограничены, что может создать сложности при многооскольчатых переломах со смещением бугорков
• Стандартным имплантом для открытой репозиции и внутренней фиксации является пластина с угловой стабильностью. Несмотря на высокую первичную стабильность такой фиксации число осложнений, включающих прорезывание винтов, неточное введение винтов, ложные суставы и аваскулярный некроз, наиболее часто встречающиеся у пациентов старческого возраста с выраженным остеопорозом, выше, чем при чрескожных методиках
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
в) Обследование и лучевая диагностика:
- У пациентов с переломами и переломовывихами проксимального конца плечевой кости обязательна оценка периферического кровообращения и иннервации конечности. Нельзя забывать и о возможных у этих пациентов сопутствующих повреждениях локтевого сустава или плечевого пояса
- Стандартная рентгенография включает рентгенограммы в передне-задней (рис. 1) и подмышечной проекциях:
• Две взаимно перпендикулярные проекции обязательны для оценки характера перелома, определения его «личности» и принадлежности к той или иной классификационной группе, позволяющей судить о состоянии мягкотканных структур, в частности — межфрагментарных периостальных мостиков. Если выполнение рентгенографии в подмышечной проекции (предпочитаемой авторами) невозможно, выполняется рентгенография в лопаточной проекции (рис. 2)
- Пациентам с переломами проксимального конца плечевой кости с вовлечением трех и более сегментов рекомендуется проведение компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией (рис. 3). Этот метод дает возможность трехмерной визуализации перелома, позволяет оценить взаимоотношения между фрагментами, которые зачастую сложно или невозможно оценить по стандартным рентгенограммам
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
г) Хирургическая анатомия:
- Хирург должен четко понимать биомеханику плечевого сустава и патологические особенности перелома. Для успешной закрытой репозиции необходимо понимание характера взаимоотношений между фрагментами и периостальных мостиков между ними. Число фрагментов (большой/малый бугорки, суставной фрагмент, диафиз плеча) и сокращение прикрепляющихся здесь мышц приводит к типичному смещению фрагментов, которое необходимо выявить и правильно интерпретировать
- В соответствии с механизмом травмы мы выделяем два типа переломов:
• Вколоченные переломы вследствие падения на прямую отведенную руку с вальгусным вколачиванием фрагмента головки вследствие давления суставной впадины лопатки (рис. 4). Медиальный «периостальный мостик» при этом остается интактным, как и аналогичный латеральный мостик между большим бугорком и диафизом плеча. Эти интактные анатомические структуры обеспечивают возможность закрытой репозиции путем простого подъема суставного фрагмента головки элеватором и использования «эффекта лигаментотаксиса» (рис. 5)
• Отрывные переломы, вызванные действием ротационных и аксиальных нагрузок в сочетании с тягой мышц. Межфрагментарные периостальные мостики зачастую разорваны, что несколько усложняет манипуляции, необходимые для достижения закрытой репозиции. Большой бугорок смещается назад и вверх в субакромиальное пространство за счет тяги над- и подостной мышц. При трехфрагментарных переломах с отрывом большого бугорка суставной фрагмент головки ротирован внутрь за счет тяги подлопаточной мышцы, прикрепляющейся к малому бугорку (рис. 6, А). Диафиз плеча смещается медиально и ротируется внутрь за счет сокращения большой грудной мышцы (см. рис. 6, Б)
- Подмышечный нерв и его ветви могут повреждаться вдоль наружной поверхности плечевого сустава. Во избежание повреждения этого нерва плечевой блок должен устанавливаться по меньшей мере на 5-6 см дистальнее хирургической шейки плеча. Дополнительные канюлированные винты для фиксации бугорка должны вводиться на границе средней и задней трети головки плеча через отдельные проколы с использованием тупоконечного троакара с защитником тканей. В проекции подмышечного нерва во избежание сдавления нерва или его ветвей нельзя пользоваться шайбами
