1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Для фиксации перелома чаще всего используется положение пляжного кресла (рис. 8)
- Положение должно обеспечивать возможность беспрепятственного интраоперационного рентгенологического контроля с использованием С-дуги
- Можно использовать позиционирующее устройство для конечности, однако оно не должно мешать выполнять рентгенологический контроль
- Также для поддержки конечности можно использовать подставку Мейо — ее легко можно настроить по высоте и убрать при необходимости
- Вся конечность пациента полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем

Оснащение:
• Операционный стол, обеспечивающий возможность укладки пациента в положение пляжного кресла и использования С-дуги
• Фиксатор конечности/позиционирую-щее устройство, не мешающие использованию С-дуги

Спорные вопросы:
• Нет единого мнения относительно того, какую С-дугу лучше использовать: мини- (рис. 9, А) или большую С-дугу (см. рис. 9, Б). Хирург может попробовать обе и оценить, с какой ему удобней работать, поскольку в принципе подходит любая из них

Нюансы укладки пациента:
• Различные позиционирующие устройства предполагают различные оптимальные расположения С-дуги. Сначала необходимым образом установите С-дугу, и убедитесь, что во время операции вы сможете правильно выполнить необходимые проекции — это залог успешного результата операции
• С-дуга обычно устанавливается со стороны головы пациента — в операционной должно быть достаточно для этого места
• Монитор С-дуги следует расположить таким образом, чтобы хирург легко мог смотреть на него
• Рука пациента должна быть полностью свободна. Если во время операции выяснится, что необходима гемиартропластика плечевого сустава, у хирурга должна быть возможность разогнуть, привести и ротировать плечо наружу для выведения в рану диафиза плеча

Ошибки укладки пациента:
• Перед укрыванием операционного поля стерильным бельем хирург должен убедиться, что ничего в положении пациента не мешает ему выполнить необходимые рентгенологические проекции
• Следует следить за положением головы пациента, поскольку С-дуга при ротации для выполнения необходимой проекции может оказывать давление на голову

б) Порты и доступы:
- Используется дельтовидно-грудной доступ (рис. 10):
• Разрез маркируется заранее, опираясь на расположение клювовидного отростка
• Отек мягких тканей может менять внешний вид плечевого сустава и затруднять локализацию основных анатомических ориентиров
- Локализуются дельтовидно-грудной интервал и головная вена (рис. 11):
• Травматический отек мягких тканей может искажать нормальную анатомию
• Даже при наиболее тяжелых переломах клювовидный отросток остается надежным анатомическим ориентиром. Дельтовидная мышца прикрепляется к ключице медиальнее клювовидного отростка. Проксимально (ближе к ключице) нормальная анатомия обычно искажена в меньшей степени. При любых сомнениях начинайте формировать доступ с проксимальных отделов
• Головная вена локализуется и в зависимости от предпочтений хирурга отводится медиально или латерально
- Дельтовидная мышца отводится латерально (рис. 12, А):
• Поддельтовидная область отмывается от гематомы
• Разделяются возможные сращения в поддельтовидной области и устанавливается ретрактор дельтовидной мышцы
- Локализуются клювовидный отросток и объединенное сухожилие:
• Объединенное сухожилие аккуратно отделяется от подлежащей подлопаточной мышцы. Нередко это проще и удобней сделать пальцем
• Далее следует пропальпировать подмышечный нерв—он лежит глубже объединенного сухожилия и ниже сухожилия подлопаточной мышцы
- В ране локализуется МБ:
• Затем локализуется и прослеживается ход сухожилия бицепса в межбугорковой борозде (см. рис. 7, А)
• Оценивается положение сухожилия относительно перелома диафиза, оценивается характер смещения диафиза (ротация и угловое смещение)
• При значительном искажении нормальной анатомии или при появлении сомнений относительно распространения перелома на головку плеча для доступа в сустав можно рассечь ротаторный интервал. Это даст возможность пропальпировать суставную поверхность, выявить внутрисуставные переломы, а также убедиться в отсутствии перфорации головки плеча винтами по завершении фиксации
• Пальпируется МБ— медиальнее прикрепляется подлопаточная мышца
- Локализуется ББ:
• Из субакромиального пространства (САП) удаляются остатки гематомы
• Локализуется клювоакромиальная связка (КАС) — она должна быть сохранена
• САП тупо освобождается пальцем или тупоконечным инструментом, например, элеватором Кобба, который заводится в САП под КАС
• Опять же, ДГБ используется в качестве анатомического ориентира, позволяющего локализовать перелом ББ, линия которого обычно проходит кзади от межбугорковой борозды

Инструментарий:
- Для отведения дельтовидной мышцы можно использовать специальные инструменты — они помогают увеличить обзор и облегчают операцию (см. рис. 12, Б)

Нюансы техники:
• В условиях свежей травмы локализовать дельтовидно-грудной интервал бывает непросто. Обычно он располагается медиальней, чем ожидается
• Головная вена при травмах повреждается очень редко, поэтому найти ее обычно не составляет труда
• Ключевым ориентиром является ДГБ — она поможет оценить ротационное смещение и является маркером ротаторного интервала
• Минимизируйте мобилизацию тканей вдоль медиальной части шейки плеча, за исключением случаев, когда это необходимо для репозиции

Ошибки техники:
- Проблемы с поиском дельтовидно-грудного интервала могут привести к тому, что ошибочно будет сформирован новый интервал в передней порции дельтовидной мышцы:
• Это ограничит обзор
• И приведет к атрофии/денервации части дельтовидной мышцы
- Неадекватное удаление гематомы и свежих спаек в области САП не позволит правильно и точно выполнить репозицию ББ

в) Техника операции:

1 этап:
- Выполняется мобилизация бугорков
- МБ:
• Комплекс ГП-МБ обычно ротирован внутрь за счет сокращения подлопаточной мышцы
• С помощью прочных нитей (№ 2 или № 5) в области прикрепления подлопаточной мышцы на ее сухожилие накладываются 1-2 шва (рис. 13, А и Б)
• Если МБ интактен или не смещен, эти швы обеспечат возможность тракции для контроля ротации комплекса ГП-МБ
• Если имеет место перелом МБ, то он, как правило, не смещен, а прикрепляющиеся здесь мягкие ткани полностью интактны
- Большой бугорок:
• Хирург должен полностью удалить остатки гематомы и убедиться в хорошей визуализации ББ. Обычно он располагается сзади и сверху и лучше виден при внутренней ротации плеча и легком упоре его в дельтовидный ретрактор
• В области прикрепления надостной мышцы через ее сухожилие проводится один шов из прочной нити. Этот шов позволит хирургу сместить фрагмент бугорка кпереди и облегчит наложение второго тракционного шва
• Второй аналогичный шов накладывается в области прикрепления подостной мышцы (рис. 14, А и Б)

Нюансы 1 этапа операции:
• Сухожилия ротаторной манжеты прочнее, чем костная ткань бугорков. Швы следует накладывать на границе сухожилия с костью. Не пытайте прошить сами бугорки

Ошибки 1 этапа операции:
• ББ нередко расколот на несколько фрагментов — обращайтесь с ними бережно, а для мобилизации используйте только тракционные швы, наложенные на сухожилия

2 этап:
- Выполняется репозиция бугорков (рис. 16, А и Б):
• Для облегчения репозиции используются тракционные швы, наложенные на сухожилия
• Потягивание за швы, наложенные на подлопаточную мышцу, позволяет ротировать ГП по отношению к ББ. Тяга за нити, проведенные через над- и подостную мышцы, вперед и вниз позволит добиться репозиции ББ
• Ориентиром для контроля репозиции бугорков является ДГБ
• Если вследствие смещения бугорков ротаторный интервал раскрыт, то для контроля репозиции ББ можно использовать его
- ББ фиксируется к комплексу ГП-МБ 8-образным швом из прочной нити, которая проводится через сухожилия на границе с костью, прикрепляющиеся к обоим бугоркам
- Перед затягиванием швов качество репозиции необходимо подтвердить рентгенологически
- Отдельное внимание следует уделить вальгусным вколоченным переломам ГП:
• До устранения вальгусной импакции ГП добиться репозиции ББ может быть сложно. С помощью элеватора Кобба или похожего инструмента устраняется импакция ГП. На рисунке 17 элеватор Кобба через линию перелома ББ давит на ГП (см. рис. 17. А и Б), устраняя ее вальгусную импакцию (см. рис. 17, В)
• Для замещения образовавшегося после устранения импакции головки костного дефекта может быть выполнена костная пластика
• Медиальная надкостница при таких переломах обычно интактна. Она является своего рода шарниром, обеспечивающим репозицию головки. Не забывайте, однако, о вальгусных вколоченных переломах, при которых эта надкостница может быть повреждена. Это истинные четырехфрагментарные переломы, характеризующиеся высоким риском неточной репозиции и последующего аваскулярного некроза головки

Инструментарий и импланты:
- Для контроля за положением бугорков используется прочные тракционные швы
- Для наложения этих швов используются достаточно большие иглы, в противном случае наложение такого шва на подостную мышцу может оказаться затруднительным (рис. 15)

3 этап:
- Далее выполняется репозиция комплекса ГП-МБ относительно диафиза плеча, который обычно смещен вперед и медиально за счет тяги большой грудной мышцы. Опять же, ДГБ служит для этого анатомическим ориентиром
- Метафизарный «зуб» фрагмента ББ также служит ориентиром для репозиции ГП относительно диафиза (рис. 18; элеватор Freer находится на метафизарном зубе ББ)
- У пациентов с остеопенией ББ и нередко диафизарный фрагмент оказываются фрагментированными, а достижение стабильной репозиции является ключом успеха. В таких случаях допустимо небольшое укорочение плеча, обеспечивающее стабильную фиксацию головки и ББ на фрагменте диафиза (рис. 19)
- Если ГП принимает варусное положение относительно диафиза, тракционные швы на ББ используются для придания головке необходимого положения уже после наложения пластины. При фиксации в варусном положении высок риск несостоятельности. Вальгусная репозиция лучше переносится пациентам. Всегда избегайте фиксации в варусе
- Выбирается проксимальная плечевая блокируемая пластина подходящего размера. При переломах на уровне хирургической шейки обычно нет необходимости в использовании длинных пластин—достаточно пластины стандартного размера, обеспечивающей введение в диафиз плеча трех бикортикальных винтов
- Мы предпочитаем использовать пластину только в качестве нейтрализующей при уже стабильной репозиции (т.е. не используем пластину как инструмент для репозиции). Во многих случаях пластина в метафизарной области не будет прилежать к кости
- Перед установкой пластины через имеющиеся в ней отверстия для спиц можно провести нити, по завершении фиксации они связываются (рис. 20)

Инструментарий и импланты:
- Если фрагмент ГП принимает вальгусное положение, для его репозиции используется элеватор Кобба или похожий инструмент

Нюансы 3 этапа операции:
• При репозиции бугорка в качестве анатомического ориентира опять же используется ДГБ. Межбугорковая борозда нередко остается частью комплекса ГП-МБ
• Фрагмент ББ нередко имеет хорошо выраженный метафизарный «зуб», который можно использовать в качестве ориентира при репозиции

Ошибки 3 этапа операции:
• Избегайте «избыточной» репозиции ББ, что бывает при излишне сильной тяге его вниз тракционными швами
• У вас должно быть несколько тракционных швов для репозиции ГП относительно диафиза. Не используйте их все разом при репозиции бугорков

4 этап:
- Пластина провизорно фиксируется к кости спицами. Некоторые хирурги предпочитают использовать для этого направитель для блокируемых винтов (рис. 21, А и Б). По краям таких пластин имеются отверстия для спиц. Пластина должна располагаться латеральнее межбугорковой борозды и плотно прилежать к наружной стенке ББ. К диафизу плеча пластина также может быть временно фиксирована спицами. Выполняется рентген-контроль, который должен подтвердить, что:
• Пластина располагается ниже вершины ББ
• Дистально пластина хорошо центрирована относительно диафиза
• Качество репозиции приемлемо
- Далее пластина фиксируется винтами:
• В диафиз плеча, предпочтительно в овальное отверстие вводится бикортикальный неблокируемый винт, позволяющий при необходимости изменить положение пластины (рис. 22). Иногда до введения этого винта пластина еще не прилежит к диафизу. Винт устраняет этот момент, притягивая пластину к диафизу
• Вновь выполняется рентген-контроль, оценивается высота стояния пластины, при необходимости винт ослабляется, и положение пластины меняется
• Далее пластина фиксируется к ГП двумя винтами:
Костная ткань ГП может быть очень мягкой, поэтому сверлить отверстие под винты (или вводить спицу, если используются канюлированные винты) следует очень медленно, поступательными движениями, останавливаясь сразу после того, как почувствовали сопротивление субхондральной кости. Если субхондральная кость будет перфорирована, точно определить необходимую длину винта будет сложно
В условиях остеопороза совершенно необязательно сверлить до субхондральной кости. В таких случаях измеритель глубины без труда погрузится до субхондральной кости без риска ее перфорации и позволит измерить максимально допустимую длину винта
Чаще всего головка плеча перфорируется задневерхними винтами, поэтому именно этим винтам следует уделить особое внимание при введении
• Репозиция на этом этапе может быть изменена
• Качество репозиции, а также положение конструкции вновь оценивается флюороскопически. Один винт в диафизе и два в ГП обычно обеспечивают достаточную ротационную стабильность, что дает возможность оценить качество репозиции и положение конструкции в различных плоскостях
• Затем в головку плеча вводятся оставшиеся винты (обычно это блокируемые винты). Вводятся остальные винты и в диафиз:
- Особо следует сказать о блокируемом винте, направленным под углом от диафиза плеча в ГП. Это должен быть достаточно длинный винт, который хорошо фиксируется в головке. Для большей точности формировать канал для этого винта можно под флюороскопическим контролем (рис. 23)
- При разрушении медиального калькара этот винт обеспечит прочную опору для нижней части ГП
- Выполняется окончательный рентгенологический контроль в различных положениях плеча. Хирург должен быть абсолютно уверен в том, что ни один из винтов не перфорирует суставную поверхность ГП
- Если ротаторный интервал открыт, то дополнительно удостовериться в этом можно пальпаторно

Инструментарий и импланты:
- Существует несколько вариантов проксимальных плечевых блокируемых пластин
- На случай нерепарабельности перелома в наличии должны быть инструменты и расходные материалы для гемиартропластики плечевого сустава

Нюансы 4 этапа операции:
• Для большей стабильности попытайтесь «вставить» фрагмент диафиза внутрь фрагмента ГП
• Избыточная репозиция ББ относительно диафиза на несколько мм считается приемлемой
• При разрушении медиального калькара импактируйте диафиз в головку плеча для лучшей стабильности

Ошибки 4 этапа операции:
• Если наружная кортикальная пластинка диафиза располагается латеральнее наружной стенки комплекса ГП-МБ, высок риск варусной деформации головки и несостоятельности фиксации
• Любая интерпозиция мягких тканей может мешать репозиции
• Максимально ограничьте мобилизацию тканей вдоль медиальной поверхности шейки плеча

5 этап:
- Тракционные швы от ББ проводятся через отверстия для спиц или незанятые отверстия для винтов в проксимальной части пластины
- Возможно проведение этих нитей через соответствующие отверстия и до установки пластины (рис. 25)
- Нити проводятся с помощью короткой иглы, после чего связываются (рис. 26)
- Если ротаторный интервал открыт, его закрывают 1-2 швами
- Выполняется окончательный рентгенологический контроль (рис. 27)
- Рана промывается и ушивается стандартным образом

Нюансы 5 этапа операции:
• Если возникают сложности с определением субхондральной кости, формируйте каналы под флюороскопическим контролем. Вы должны стараться не перфорировать субхондральную кость
• Винты, направленные под углом, в частности — задневерхние винты, чаще всего перфорируют головку плеча

Ошибки 5 этапа операции:
• Толщина ротаторной манжеты в области прикрепления надостной мышцы может ввести вас в заблуждение, в результате чего пластина может быть установлена слишком высоко и будет входить в конфликт с акромионом (рис. 24). Пластина должна располагаться не выше истинной костной вершины ББ, что лучше всего видно при рентгенографии. Внешне может казаться, что пластина лежит ниже уровня ротаторной манжеты, а на самом деле она все еще будет выше костной вершины ББ

Спорные вопросы 5 этапа операции:
• Не все проксимальные плечевые блокируемые пластины предполагают использование канюлированных винтов в ГП. При формировании каналов для неканюлированных винтов вы не должны перфорировать головку плеча сверлом, которое вызовет значительно большее повреждение, чем перфорация спицей. Однако сверло и измеритель глубины обеспечивают более качественную обратную связь и позволяют более точно понять, где начинается субхондральная кость

- Также рекомендуем "Уход после операции по поводу трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального конца плечевой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.7.2022