Уход после операции по поводу трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального конца плечевой кости
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Пациент осматривается через 14 дней, шесть недель, 12 недель и шесть месяцев после операции. На каждом из этих сроков выполняется контрольная рентгенография. На рисунке 28, А и Б представлены рентгенограммы перелома, показанного ранее на рисунке 2-4
- Конечность иммобилизируется подвешивающей повязкой в течение шести недель после операции
- Решение о сроках начала восстановления движений в плечевом суставе основывается на нескольких факторах: качество костной ткани, качество мягких тканей, стабильность фиксации и общее состояние пациента
- Маятниковые упражнения, а также упражнения для кисти/запястья и локтевого сустава начинаются сразу после операции
- Мы обычно рекомендуем начинать движения в плечевом суставе не ранее двух недель после операции. Если есть сомнения относительно качества костной ткани и стабильности фиксации, оправдана иммобилизация до 6 недель после операции
- Активно-ассистированные движения и постепенное включение активных движений начинаются через шесть недель или после появления рентгенологических признаков консолидации
- Через 12 недель, когда обычно уже наступает консолидация, добавляются упражнения на растягивание в терминальных положениях и упражнения с сопротивлением с использованием эластичных лент. Расширение двигательного режима должно осуществляться в пределах безболезненного объема движений
Ошибки послеоперационного ведения:
- Наиболее частыми осложнениями операции являются:
• Нераспознанные вовремя интраоперационные погрешности, связанные в первую очередь с качеством репозиции и перфорацией винтами ГП. Избежать этих ошибок можно, контролируя каждый этап операции рентгенологически
• Импинджмент вследствие высокого расположения пластины
• Послеоперационная несостоятельность металлоконструкций, связанная с исходно неадекватной фиксацией или недооценкой выраженности остеопороза
• Переломы, фиксированные со значительным варусным смещением, подвергаются еще более выраженной варусной деформации. На рисунке 29 показан перелом, фиксированный с допустимым варусным смещением
• Аваскулярный некроз или несостоятельность фиксации, связанные с недооценкой исходного смещения фрагментов или вследствие четырехфрагментарного характера перелома
• Послеоперационная контрактура вследствие импинджмента пластиной или генерализованного послеоперационного капсулита
Рисунок 28
Рисунок 29
б) Список использованной литературы:
Agudelo J, Schurmann М, Stahel Р, et al. Analysis of efficacy and failure of proximal humerus fractures treated with locking plates. J Orthop Trauma 2007;21:676-81. Это ретроспективное исследование с участием 153 пациентов, которым по поводу переломов проксимального конца плечевой кости выполнялась фиксация проксимальной плечевой блокируемой пластиной. Потеря фиксации в первую очередь была связана с варусным положением фрагментов, поэтому авторы для сохранения репозиции и стабильности фиксации рекомендовали добиваться шеечно-диафизарного угла более 120°. (IV уровень доказательности).
Barlow JD, Sanchez-Sotelo J, Torchia M. Proximal humerus fractures in the elderly can be reliably fixed with a «hybrid» locked plating technique. Clin Orthop Relat Res 2011 ;469(12):3281—91. Это серия клинических наблюдений, включающая 35 пациентов с остеопоротическими переломами проксимального конца плечевой кости. При условии восстановления медиальной опоры головки плеча, вальгусного шеечно-диафизарного угла, репозиции бугорков, правильного расположения пластины, правильного выбора длины винтов и послеоперационной иммобилизации в течение шести недель уровень осложнений оказался очень низким. Ни одной повторной операции в этих случаях не понадобилось.
Gardner MJ, Weil Y, Barker JU, et al. The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma 2007;21:185-91. Результаты лечения 35 пациентов, которым по поводу перелом проксимального конца плечевой кости выполнялся остеосинтез блокируемой пластиной, отслежены до полной консолидации. В случаях отсутствия адекватной медиальной опоры головки плеча увеличивалась частота перфорации головки винтами и потери репозиции. Авторы пришли к выводу, что легкая импакция фрагментов и правильное введение косого блокируемого винта в нижне-медиальную часть ГП может обеспечить более стабильную опору для медиальной колонны.
Owsley КС, Gorczyca JT. Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 2008;90:862. В этом исследовании представлены результаты 53 пациентов, оперированных одним и тем же хирургом, которым по поводу перелома проксимального конца плечевой кости выполнялся остеосинтез блокируемой пластиной. Неожиданно высокими оказались частота прорезывания винтов и число ревизионных вмешательств, особенно у пациентов старше 60 лет с трех- и четырехфрагментарными переломами. Общий уровень осложнений составил 36%, а среди пациентов старше 60 лет — 57%.
Schulte LM, Matteini LE, Neviaser RJ. Outcomes of proximal humeral fractures using a proximal humeral locking plate. J Shoulder and Elbow Surg 2011 ;20:234-40. В этом исследовании представлены результаты лечения 44 пациентов, которым выполнялась ORIF. У всех пациентов продолжительность послеоперационной иммобилизации составляла 2 недели. Случаев перфорации головки плеча винтами, несостоятельности фиксации или потери коррекции в этой серии наблюдений не отмечено. Авторы подчеркивают, что мобилизация плечевого сустава ранее 2-4 недель после операции может увеличивать риск несостоятельности фиксации и рекомендуют начинать мобилизацию не ранее двух недель, а при неуверенности в качестве кости и стабильности фиксации—еще позже.
Schnetzke М, Bockmeyer J, Porschke F, Studier-Fischer S, Grutzner PA, Guehring T. Quality of reduction influences outcome after locked plate fixation of proximal humeral type-C fractures. J Bone Joint Surg [Am] 2016;98(21):1777-85. Представлены результаты лечения 98 пациентов с переломами проксимального конца плечевой кости со смещением. Выполнялся рентгенологический анализ репозиции, опирающийся на смещение и положение головки плеча относительно диафиза и краниа-лизацию большого бугорка. У пациентов с анатомичным или близким к этому положением фрагментов частота несостоятельности фиксации была значительно ниже, а клинические результаты лучше.
Solberg BD, Moon ON, Franco DP, et al. Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 2009;91:1689-97. В этом ретроспективном исследовании представлены результаты лечения 122 пациентов в возрасте 55 лет и старше, которым по поводу трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального конца плечевой кости выполнялся остеосинтез блокируемыми пластинами (38 пациентов) или гемиартропластика (48 пациентов). В данной серии наблюдений открытая репозиция и остеосинтез позволили добиться более благоприятных результатов по сравнению с гемиартропластикой у аналогичных категорий больных, особенно с трехфрагментарными переломами, несмотря на высокий в целом уровень осложнений. Авторы отметили, что к открытой репозиции и внутренней фиксации переломов с исходным варусным смещением следует относиться осторожней, поскольку результаты таких операций хуже, чем при переломах с исходным вальгусным смещением. (IV уровень доказательности).
Sudkamp N, Bayer J, Hepp Р, et al. Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate: Results of a prospective, multicenter, observational study. J Bone Joint Surg [Am] 2009;91(6):1320-8. В этой проспективной серии наблюдений рассматриваются функциональные результаты и уровень осложнений после открытой репозиции и внутренней фиксации проксимальными плечевыми блокируемыми пластинами. Авторы сравнили годичные результаты 155 пациентов из девяти травматологических центров. У 52 из 155 пациентов зафиксировано 62 осложнения, 34 из которых были напрямую связаны с выполненной операцией. (IV уровень доказательности).
