Показания для операции по поводу двухфрагментарного перелома проксимального конца плечевой кости
а) Показания:
- Перелом хирургической шейки со смещением по ширине 1 см или под углом 45°
- Переломы большого или малого бугорков со смещением 1 см
- Отсутствие медицинских противопоказаний к операции
Ошибки при выборе показаний:
• Верхнее смещение большого бугорка (0,5 мм) переносится хуже, чем заднее смещение (1,0 см)
• Фрагменты малого бугорка, несущие значительную часть суставной поверхности, могут блокировать внутреннюю ротацию плеча при смещении и менее 1 см
• Отсутствие анатомичного восстановления медиального калькара при переломах хирургической шейки
• Отсутствие хотя бы одного правильно установленного на уровне калькара винта при переломах хирургической шейки
Спорные вопросы:
• Смещение фрагментов как основа классификации переломов, согласно ряду исследований, даже при использовании для его оценки двухмерной компьютерной томографии не может считаться надежным критерием при выборе показаний к операции
• Важны адекватное рентгенологическое обследование пациента и опыт хирурга
• Рутинное использование аллотрансплантатов, в т.ч. малоберцовой кости, является спорным вопросом
Варианты лечения:
• Отрытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF)
• Закрытая репозиция и чрескожная фиксация
• Артроскопически ассистированная репозиция и внутренняя фиксация
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Физикальное исследование должно быть направлено на выявление возможных сопутствующих повреждений, в т.ч. сосудов и нервов:
• Сопутствующие повреждения включают:
Травмы/переломы других сегментов этой же верхней конечности
Переломы ребер
Травмы головы/лицевого скелета
Травмы нижних конечностей
• Неврологические повреждения зачастую недооцениваются, хотя могут сопровождать до 82% переломов со смещением
- Исследование чувствительности не отличается высокой надежностью
- В истории болезни необходимо отразить двигательную функции каждого нерва верхней конечности (т.е. подмышечного, мышечно-кожного, лучевого, срединного и локтевого)
- Сосудистые повреждения обычно локализуются сразу проксимальнее огибающих плечевую кость сосудов в области второго сегмента подмышечной артерии:
• Чаще всего это разрывы интимы сосудов с последующим тромбозом
• Между третьим сегментом подключичной артерии и третьим сегментом подмышечной артерии имеется развитая сеть коллатеральных сосудов, поэтому физикальные признаки даже при полной окклюзии подмышечной артерии могут быть минимальными (например, снижение наполнения пульса на лучевой артерии)
- Обязательное рентгенологическое обследование включает получение рентгенограмм в передне-задней проекции в плоскости лопатки, чрезлопаточную или Y-проекцию и подмышечную проекцию:
• Для оценки характера перелома проксимального конца плечевой кости необходимы по меньшей мере две взаимно перпендикулярные проекции. На рисунке 1 на рентгенограмме в передне-задней проекции (рис. 1, А) пациента с двухфрагментарным переломом проксимального конца плечевой кости смещение фрагментов значительно меньше, чем в подмышечной проекции (рис. 1, Б)
• Не пропустите вальгусный вколоченный перелом головки плеча, который может сочетаться или не сочетаться с переломом большого бугорка
- Для количественной оценки степени смещения бугорков плечевой кости, характера перелома калькара или для исключения вывиха головки плеча, когда невозможно выполнить адекватную рентгенографию в подмышечной проекции, показана КТ
- При переломах хирургической шейки со смещением и наличием асимметрии пульса на верхних конечностях может быть показана артериография
• Окклюзия подмышечной артерии может иметь место при переломах хирургической шейки даже в отсутствие явных сосудистых изменений конечности. У пациентки с переломом, рентгенограмма которых представлена на рисунке 2, А, дистальные сегменты конечности выглядели практически нормально, имелось только снижение наполнения пульса на лучевой артерии
• При артериографии (см. рис. 2, Б) выявлена полная окклюзия подмышечной артерии
в) Хирургическая анатомия:
1. Костные структуры:
- Угол между шейкой и диафизом плеча в среднем составляет 135° (120-145°)
- Вальгусный вколоченный перелом головки плеча может симулировать или усиливать смещение большого бугорка
- Фиксация большого бугорка без репозиции головки приведет к неправильной репозиции бугорка, поэтому подобных ситуаций необходимо избегать
- Верхняя точка большого бугорка располагается в среднем на 8±3,2 мм ниже наиболее высокой точки головки плеча. Эти взаимоотношения необходимо восстановить и во время репозиции большого бугорка
- Линия перелома большого бугорка обычно располагается примерно на 5 мм позади межбугорковой борозды
Рисунок 3
2. Мягкие ткани: мышцы, сухожилия и связки:
- Задневерхние мышцы ротаторной манжеты (надостная, подостная и малая круглая) широкими сухожилиями прикрепляются к большому бугорку (рис. 3). Подлопаточная мышца аналогичным широким сухожилием прикрепляется к малому бугорку:
• Эти сухожилия при переломах большого бугорка приводят к его смещению назад и вверх, при переломах малого бугорка — к его смещению медиально, а при переломах хирургической шейки—к абдукционному смещению проксимального фрагмента
- Сухожилия ротаторной манжеты можно использовать для усиления фиксации фрагментов за счет прошивания их прочными нерассасывающимися швами
- Между подлопаточной мышцей спереди и надостной мышцей сверху находится ротаторный интервал
- Переломы большого бугорка со значительным задним смещением могут приводить к разрыву передней трети надостной мышцы или ротаторного интервала
- Под сухожилием большой грудной мышцы в межбугорковой борозде располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы:
• Во время ORIF локализация этого сухожилия может помочь идентифицировать линии перелома большого или малого бугорков и установить анатомичное расположение костных фрагментов
• Во время открытой репозиции переломов хирургической шейки плеча сухожилие длинной головки может быть повреждено или ущемлено между фрагментами
- Сухожилие большой грудной мышцы прикрепляется к латеральной губе межбугорковой борозды и при переломах хирургической шейки вызывает смещение дистального фрагмента вперед и медиально (см. рис. 3):
• При фиксации перелома хирургической шейки пластиной последнюю следует располагать на наружной поверхности диафиза плеча примерно на 5 мм кзади от прикрепления большой грудной мышцы
- Дельтовидная мышца прикрепляется к диафизу плеча очень широким сухожилием. Небольшую его порцию в передней части можно мобилизовать, освободив тем самым место для дистальной части пластины
- Объединенное сухожилие клювоплечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы начинается от верхушки клювовидного отростка и следует вдоль медиальной поверхности диафиза плеча. Следует избегать избыточной медиальной ретракции этого сухожилия, особенно в условиях сопутствующей травмы плечевого сплетения и при обнаружении высокого погружения мышечно-кожного нерва (см. следующий раздел)
Рисунок 4
3. Мягкие ткани: нервы и сосуды:
- Нейрососудистые образования в области проксимального конца плечевой кости включают плечевое сплетение и его периферические ветви (наиболее важным с точки зрения операции в этой зоне является подмышечный нерв), подмышечную артерию и подмышечную вену (рис. 4)
- Ветви стволов плечевого сплетения сливаются и образуют медиальный, латеральный и задний пучки, расположенные позади сухожилия малой грудной мышцы. Эти пучки получают свое название в зависимости от их расположения относительно второго сегмента подмышечной артерии
- Дистальнее малой грудной мышцы задний пучок отдает одну из своих терминальных ветвей — подмышечный нерв:
• Подмышечный нерв пересекает переднюю поверхность подлопаточной мышцы, достигает нижней части плечелопаточного сустава и через четырехстороннее пространство входит в заднюю часть подмышечной ямки, где делится на переднюю и заднюю ветви
• Задняя ветвь подмышечного нерва иннервирует малую круглую мышцу, часть задней порции дельтовидной мышцы, капсулу плечелопаточного сустава и некоторую часть кожи задней поверхности плеча
• Передняя ветвь подмышечного нерва пересекает глубокую поверхность дельтовидной мышцы на уровне хирургической шейки плеча примерно в 4-5 см дистальнее латерального края акромиона. Эта ветвь иннервирует часть задней порции дельтовидной мышцы, ее среднюю и переднюю порции. Также она обеспечивает чувствительность некоторого участка кожи над дельтовидной мышцей
- Мышечно-кожный нерв является терминальной ветвью латерального пучка плечевого сплетения, он проникает в объединенное сухожилие и иннервирует плечевую и двуглавую мышцы плеча:
• Мышечно-кожный нерв проникает в объединенное сухожилие со стороны его глубокой поверхности в среднем в 5 см дистальнее верхушки клювовидного отростка, однако расположение точки его проникновения достаточно вариабельно — она может располагаться и всего в 1-2 см от верхушки клювовидного отростка
- Подмышечная артерия начинается на уровне первого ребра и заканчивается на уровне большой грудной мышцы
- Передние и задние огибающие плечевую кость сосуды — это первые ветви третьего сегмента подмышечной артерии:
• Задняя огибающая плечевую кость артерия следует через четырехстороннее пространство вместе с подмышечным нервом и дает начало терминальным ветвям, питающим головку плеча и входящим в нее в области заднемедиальной поверхности калькара. Повреждение этих сосудов может увеличивать риск аваскулярного некроза головки плеча
• Передняя огибающая плечевую кость артерия следует вдоль передней поверхности нижней порции подлопаточной мышцы, пересекает межбугорковую борозду и дает начало восходящей ветви. Эта ветвь следует вверх на 2-3 мм кзади от межбугорковой борозды и заканчивается дугообразной ветвью, кровоснабжающей значительную часть головки плеча. Повреждение дугообразной ветви или дистальной порции восходящей ветви увеличивает вероятность развития аваскулярного некроза
