Показания для операции открытой репозиции и внутренней фиксации по поводу трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального конца плечевой кости
а) Показания:
- Трехфрагментарные нестабильные/со смещением переломы проксимального конца плечевой кости, характеризующиеся в первую очередь смещением большого бугорка (ББ) и диафиза плеча
- Иногда показанием являются четырехфрагментарные переломы проксимального конца плечевой кости при условии минимального смещения одного из бугорков, чаще всего — отсутствия смещения малого бугорка (МБ)
Ошибки при выборе показаний:
• Трехфрагментарные переломовывихи проксимального конца плечевой кости
• Четырехфрагментарные переломы со смещением, особенно с варусным положением головки плеча (ГП)
• Выраженный остеопороз (фиксация пластиной может оказаться невозможной)
• Значительное раздробление медиального калькара с потерей связи головки с надкостницей
Спорные вопросы:
- Значительное раздробление ББ
- Степень остеопороза, допускающая возможность фиксации пластиной:
• В каких случаях можно выполнить фиксацию, а в каких необходима артропластика
Варианты лечения:
- Консервативное лечение обычно показано пациентам пожилого и старческого возраста при сохранении достаточного для консолидации контакта между ГП и диафизом:
• При этом еженедельно выполняется контрольная рентгенография для раннего выявления вторичного смещения, которое может потребовать хирургического вмешательства
- Фиксация только костными швами редко может быть приемлемым вариантом хирургического лечения
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Важно сохранение функции дельтовидной мышцы и подмышечного нерва. Мы должны убедиться, что все три порции дельтовидной мышцы сокращаются, а чувствительность в зоне иннервации подмышечного нерва сохранена. Другие исследования обычно ограничены
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Стандартная рентгенография:
- Истинная передне-задняя проекция плечелопаточного сустава (рис. 1, А)
- Истинная боковая проекция в плоскости лопатки (см. рис. 1, Б)
- Подмышечная проекция: если выполнить ее не удается, вместо нее можно выполнить подмышечную боковую проекцию по Вельпо
- Истинная передне-задняя проекция очень важна, поскольку позволяет точно оценить степень смещения ББ. Нередко эта проекция выполняется в положении внутренней ротации плеча, на которой контур ББ будет не виден (рис. 2). В подобных ситуациях, если лаборант не знаком с правильной техникой исследования, хирург сам может придать плечу необходимое положение. Для этого плечо осторожно ротируется наружу примерно на 20° и выполняется рентгенография лопатки в передне-задней проекции (рис. 3). Боковая проекция позволяет точно оценит угловую деформацию и степень переднего смещения диафиза плеча
- Контрольная рентгенография в динамике выполняется при консервативном лечении переломов с тем, чтобы убедиться в отсутствии коллапса/вторичного смещения (рис. 4, А). Обычно рентгенограммы повторяются еженедельно в первые три недели после травмы. В некоторых случаях переломов, которые исходно можно было лечить консервативно, наступает вторичное смещение, требующее хирургического лечения (см. рис. 4, Б). Раннее обнаружение такого смещения все еще позволяет эффективно выполнить репозицию и фиксацию (см. рис. 4, В и Г)
Компьютерная томография (КТ):
- КТ необходима далеко не всегда, однако она позволяет более детально оценить степень повреждения бугорков (особенно при переломах без смещения, распространяющихся на область МБ) и распространение перелома на суставную поверхность
- На рисунке 5, А представлен КТ-срез перелома, показанного на рисунке 2 и 3: виден перелом МБ. КТ-срез на рисунке 5, Б показывает степень смещения ББ
Рисунок 6
Рисунок 7
в) Хирургическая анатомия:
- Необходимо четко локализовать дельтовидно-грудной интервал, поскольку выбор неправильной плоскости доступа может вести к тяжелой денервации передней порции дельтовидной мышцы
- Необходимо локализовать клювовидный отросток и объединенное сухожилие — проникновение медиальнее этих структур опасно ввиду риска повреждения сосудисто-нервных структур (рис. 6)
- Необходимо локализовать длинную головку двуглавой мышцы (ДГБ) — она располагается медиальнее прикрепления большой грудной мышцы (рис. 7, А, элеватор Freer находится на ДГБ). Это сухожилие является важным анатомическим ориентиром, позволяющим локализовать ротаторный интервал и точно выполнить репозицию фрагментов. Кроме того, сухожилие может ущемляться в линии перелома, мешая тем самым репозиции (см. рис. 7, Б)
- Подмышечный нерв локализуется в двух зонах:
• Спереди, глубже объединенного сухожилия и ниже расположения подлопаточной мышцы
• Сзади, где он иннервирует дельтовидную мышцу
• Повреждение нерва возможно при ретракции дельтовидной мышцы для доступа к смещенному назад ББ и ретракции в переднем отделе сустава при доступе и репозиции хирургической шейки плеча
- Локализуется прикрепление подлопаточной мышцы к МБ — она чаще всего будет прикрепляться к ГП, а не смещенному фрагменту
- Необходимо локализовать фрагмент ББ, фасетки, к которым прикрепляются надостная, подостная и малая круглая мышцы и соответствующие сухожилия
- Линия перелома ББ практически всегда проходит позади межбугорковой борозды — это еще одна причина, по которой необходимо локализовать расположенную в борозде ДГБ
