1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- При операциях с использованием дельтовидно-грудного доступа по поводу двухфрагментарных переломов хирургической шейки или малого бугорка используется положение пляжного кресла с подъемом туловища до 30-45° (рис. 5). Обратите внимание на механический держатель конечности (стрелка), который помогает сохранять необходимое положение руки
- При двухфрагментарных переломах большого бугорка, когда используется верхний доступ, операция выполняется в положении полусидя с подъемом туловища до 70-80° (рис. 6). Обратите внимание, что С-дуга располагается сверху. Также она может быть установлена с противоположной стороны стола
- Двухфрагментарные переломы хирургической шейки:
• Положение пляжного кресла—дельтовидно-грудной доступ, верхне-наружный доступ или закрытая репозиция с чрескожной фиксацией спицами
- Двухфрагментарные переломы большого бугорка:
• Положения полусидя — верхний доступ, закрытая репозиция и чрескожная фиксация или артроскопически-ассистированный доступ
• Положение пляжного кресла—дельтовидно-грудной доступ
- Двухфрагментарные переломы малого бугорка:
• Положение полусидя — закрытая репозиция и чрескожная репозиция, либо артроскопически-ассистированный доступ
• Положение пляжного кресла—дельтовидно-грудной доступ

Нюансы укладки пациента:
• Тазобедренные и коленные суставы сгибаются для уменьшения натяжения седалищных нервов
• Для профилактики венозного застоя можно использовать механические компрессионные устройства
• Положение пациента должно обеспечивать возможность беспрепятственного интраоперационного рентгенологического контроля с использованием С-дуги

Ошибки укладки пациента:
• Для предотвращения тракции шеи и плечевого сплетения голову и шею стабилизируют в нейтральном положении
• Убедитесь в отсутствии сдавления периферических нервов и костных выступов нижних конечностей
• Перед обработкой и укрытием операционного поля стерильным бельем убедитесь в возможности адекватного рентгенологического контроля

Оснащение:
• Эффективно использование операционного стола со съемными секциями на уровне плечевого пояса
• В каждом случае должна использоваться С-дуга
• Механический фиксатор конечности или подставка Мейо помогают придать конечности необходимое положение и удержать репозицию, особенно при двухфрагментарных переломах хирургической шейки плеча

Спорные вопросы:
• С-дуга может устанавливаться сверху и параллельно краю операционного стола либо с противоположной стороны. Последнее положение оптимально, если используется специализированный, более узкий операционный стол
• Если С-дуга устанавливается сверху, соответствующим образом смещается анестезиологическое оборудование

б) Порты и доступы:

- При ORIF двухфрагментарных переломов хирургической шейки и малого бугорка используется дельтовидно-грудной доступ (рис. 7). Некоторые хирурги используют этот же доступ при переломах большого бугорка

- Верхний доступ (рис. 8) чаще всего используется при ORIF двухфрагментарных переломов большого бугорка

- Двухфрагментарные переломы хирургической шейки:
• Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами:
Для фиксации достаточно двух спиц с резьбой на конце, которые вводятся ретроградно со стороны передненаружной поверхности
При введении спиц может использоваться защитник мягких тканей
• ORIF—дельтовидно-грудной доступ (наиболее часто используемый):
Это расширенный доступ, расположенный вне хода подмышечного нерва
Конечность фиксируется с помощью механического позиционирующего устройства в положении сгибания 20-30°, нейтральной ротации и отведения 40-45°, обеспечивая расслабление дельтовидной и большой грудной мышц
• ORIF — чрездельтовидный доступ

- Двухфрагментарные переломы большого бугорка:
• Закрытая или артроскопически ассистированная репозиция и чрескожная фиксация:
Минимальное смещение
Хорошее качество кости
Опытный хирург
• ORIF—верхний доступ (наиболее часто используемый):
Этот доступ оптимален для визуализации и репозиции большого бугорка
Если доступ ограничен, возможна дезинсерция передней порции дельтовидной мышцы, как при отрытом шве ротаторной манжеты
• ORIF — дельтовидно-грудной доступ:
Для контроля положения фрагмента большого бугорка используется тракционный шов через надостную мышцу

- Двухфрагментарные переломы малого бугорка:
• Закрытая или артроскопически ассистированная репозиция и чрескожная фиксация:
Минимальное смещение
Хорошее качество кости
Опытный хирург
• ORIF — дельтовидно-грудной доступ (наиболее часто используемый):
Расширенный доступ
Сохранение передних огибающих сосудов
Бицепс-тенодез

Инструментарий:
- Закрытая репозиция и чрескожная фиксация:
• 2-мм спицы с резьбой
• Набор канюлированных винтов (4,0-4,5 мм)
- Артроскопически ассистированная операция:
• Шовные якоря
• Набор канюлированных винтов (4,0-4,5 мм)

Ошибки техники:
- Двухфрагментарные переломы хирургической шейки плеча:
• Закрытая репозиция и чрескожная фиксация должны использоваться у пациентов с хорошим качеством кости и сохранением медиального калькара либо минимальным его повреждением. Переднелатеральная спица (большой бугорок—медиальная часть хирургической шейки) выходит из кости в 5 мм от подмышечного нерва, кроме того эта спица входит в конфликт с акромионом
• При ORIF с использованием верхне-наружного чрездельтовидного доступа возможности фиксации потенциально ограничены локализацией подмышечного нерва с проксимальной и прикреплением дельтовидной мышцы дистальной стороны
- Двухфрагментарные переломы большого бугорка:
• При ORIF с использованием верхнего доступа необходимо стараться не повредить переднюю порцию дельтовидной мышцы. Кроме того, во избежание денервации передней порции дельтовидной мышцы в дистальной части этого доступа необходимо локализовать и защитить подмышечный нерв

Спорные вопросы:
- Двухфрагментарные переломы хирургической шейки:
• Использование верхне-наружного чрездельтовидного или дельтовидно-грудного доступа
• Интрамедуллярный или накостный остеосинтез
- Двухфрагментарные переломы большого бугорка:
• Верхний либо дельтовидно-грудной доступ
- Головную вену также можно отвести медиально вместе с большой грудной мышцей, что уменьшит вероятность ее травмы при ретракции дельтовидной мышцы
- Большинство притоков головной вены расположено со стороны дельтовидной мышцы, поэтому при отведении вены медиально эти притоки необходимо перевязать

в) Техника операции: открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома хирургической шейки блокируемой пластиной с использованием дельтовидно-грудного доступа:

1 этап: поверхностные ткани:
- Выполняется разрез кожи длиной 10-12 см в области дельтовидно-грудного интервала
- В пределах разреза локализуется, собственно, дельтовидно-грудной интервал
- Ориентиром дельтовидно-грудного интервала является головная вена, которая чаще всего вместе с дельтовидной мышцей отводится латерально (рис. 9)

Нюансы 1 этапа операции:
- Нормальные анатомические интервалы и ориентиры при свежих переломах могут быть скрыты в связи с кровоизлияниями в мягкие ткани:
• Локализация длинной головки двуглавой мышцы поможет быстрей локализовать фрагменты перелома, а также наружную поверхность большого бугорка и область прикрепления манжеты
• Сухожилие длинной головки легко найти, проследив большую грудную мышцу до ее прикрепления в плечевой кости, сухожилие двуглавой мышцы находится сразу под сухожилием большой грудной мышцы
- В дистальной части раны для размещения дистального конца пластины можно мобилизовать от плечевой кости небольшую (0,5-1 см) часть передней порции сухожилия дельтовидной мышцы

Ошибки 1 этапа операции:
• Избегайте избыточного проникновения кзади от верхнего края межбугорковой борозды, где вы можете повредить дугообразную артерию
• При высоком погружении мышечно-кожного нерва (в пределах 2-2,5 см) в объединенное сухожилие минимизируйте ретракцию этого сухожилия, особенно с использованием самофиксирующегося ретрактора

2 этап: глубокие ткани:
- Ключично-грудная фасция рассекается латеральнее объединенного сухожилия клювоплечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы
- Локализуется подмышечный нерв и определяется высота погружения мышечно-кожного нерва в объединенное сухожилие
- Объединенное сухожилие отводится в медиальном направлении, а дельтовидная мышца—латерально
- Между дельтовидной мышцей и прикреплением большой грудной мышцы обнажается поверхность диафиза, где будет лежать пластина
- Локализуется длинная головка двуглавой мышцы. Мы часто используем ее в качестве ориентира для оценки ротации головки плеча относительно диафиза. Сухожилие может быть извлечено из борозды и выполнен его тенодез с верхним краем большой грудной мышцы или через шовные отверстия пластины

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Потенциальные сложности с отведением дельтовидной мышцы являются одним из аргументов в пользу верхне-наружного чрездельтовидного доступа
• Отведение плеча не только помогает репозиции перелома, но и облегчает ретракцию дельтовидной мышцы
• Дельтовидно-грудной доступ более широкий и более универсальный по сравнению с верхне-наружным

3 этап: провизорная репозиция и фиксация:
- Путем отведения плеча дистальный фрагмент репонируется относительно проксимального:
• Для контроля над проксимальным фрагментом ротаторная манжета спереди, сверху и сзади возле прикрепления к головке прошивается прочными нерас-сасывающимися нитями
• Для осуществления репозиции можно воспользоваться элеватором
• Первым этапом является анатомичное восстановление и провизорная фиксация медиального калькара с помощью спиц Киршнера
• При значительном раздроблении калькара для восстановления его стабильности можно использовать интрамедуллярный аллокостный трансплантат из локтевой или лучевой кости. Однако в таких случаях, если происходит остеоинтеграция трансплантата, а в отдаленный период будет показана артропластика плечевого сустава, могут возникнуть проблемы с римированием костномозгового канала вплоть до интраоперационного перелома
• В случае значительного дефицита латеральной части головки плеча при ее вальгусном вколоченном переломе образовавшие после репозиции костные дефекты можно заполнить костными чипсами из аллокости
• Положение конечности сохраняется с помощью механического фиксатора или подставки Мейо
- Качество репозиции подтверждается рентгенологически в двух плоскостях
- Подходящего размера пластина центрируется (в передне-заднем направлении) относительно дистального фрагмента в промежутке между прикреплением дельтовидной и большой грудной мышц:
• Передний край пластины должен располагаться на 5 мм позади наружной губы межбугорковой борозды
• Высота расположения пластины определяется углами наклона проксимальных блокируемых винтов и оценивается с использованием С-дуги
• Пластина провизорно фиксируется к диафизу пальцами или костным зажимом
• Направляющая спица проводится через проксимальную часть пластины в головку плеча, ее положение в двух плоскостях подтверждается рентгенологически
• Один винт вводится через дистальную часть пластины, предпочтительно в овальное отверстие, что позволит изменить положение пластины, если нужно
• Качество репозиции и положение пластины вновь оценивается рентгенологически в нескольких плоскостях. На рисунке 10 показан результат репозиции и провизорной фиксации несколькими спицами, проведенными как через пластину, так и вне ее
- До введения винтов положение фрагментов и пластины можно легко изменить:
• Наиболее частыми ошибками являются остаточные варусная деформация или деформация под углом, открытым кзади
• Если репозиция неудовлетворительна в обеих плоскостях, спица удаляется, репозиция повторяется, и спица вводится вновь
• Ослабление дистального винта в пластине, особенно если он введен в овальное отверстие, обеспечивает дополнительную свободу при репозиции

Инструментарий и импланты:
- На рынке представлен достаточно широкий выбор проксимальных плечевых блокируемых пластин. Хирург должен быть знаком с особенностями имплантов, которые используются
- Не забывайте о важности правильного введения винтов в области калькара, поскольку, если вы используете пластину, не имеющую возможности полиаксиального блокирования, положение этих винтов будет определяться положением пластины
- В дистальной части пластины также возможно введение блокируемых винтов, однако зачастую в этом нет необходимости

Нюансы 3 этапа операции:
- Наиболее важным этапом является провизорная фиксация пластины к дистальному фрагменту в центральной части диафиза между прикреплениями дельтовидной и большой грудной мышц и на необходимой высоте. Необходимую высоту можно определить, проведя спицу и оценив ее положение в головке плеча рентгенологически
- Если перелом после провизорной фиксации пластины к диафизу все еще нестабилен, швы, наложенные на ротаторную манжету, можно провести через отверстия пластины и зафиксировать в ней:
• Затем через проксимальную часть пластины в головку плеча проводятся спицы
• Нити не связываются до тех пор, пока не будут введены все проксимальные блокируемые винты

Ошибки 3 этапа операции:
• Важно оценить качество репозиции на этапе, когда пластина провизорно фиксирована к диафизу одним винтом, а к проксимальному фрагменту — спицей. Не вводите винты в головку плеча до тех, пока не убедитесь в адекватности репозиции в обеих плоскостях
• При введении проксимальных блокируемых винтов следует избегать перфорации суставной поверхности головки плеча. Винты не должны достигать субхондральной кости на 5 мм
• При варусном смещении головки плеча типично прорезывание винтов, поэтому в верхней части головки обычно используются более короткие винты, а в нижней — более длинные

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• На сегодняшний день нет единого мнения относительно длины проксимальных блокируемых винтов. Интраоперационная перфорация головки может остаться незамеченной, а в послеоперационном периоде винты могут прорезываться через головку вследствие варусного коллапса даже тогда, когда изначально эти винты не перфорировали головку. В связи с этим некоторые хирурги рекомендуют использовать здесь очень короткие винты. Отсутствие фиксации винтов в субхондральной кости потенциально нежелательно, поскольку субхондральная кость зачастую единственная более или менее качественная кость проксимального фрагмента. По этой причине мы обычно отнимаем 5 мм от измеренной длины верхних винтов и 2 мм от длины нижних винтов

4 этап: окончательная фиксация:
- Вводятся все проксимальные блокируемые винты, адекватность их длины подтверждается рентгенологически
- Вводятся оставшиеся винты в дистальной части пластины
- Сухожилия ротаторной манжеты прошиваются прочными нерассасывающимися нитями, нити проводятся через отверстия пластины для дополнительной фиксации. При затягивании этих швов следует избегать «избыточной» репозиции фрагментов
- Окончательное положение фрагментов и конструкций оценивается рентгенологически (рис. 11, А). В данном случае головка плеча фиксирована к пластине многочисленными блокируемыми винтами в различных направлениях, к диафизу пластина фиксирована бикортикальными винтами. Для дополнительной фиксации ротаторная манжета прошита прочными нерассасывающимися швами (см. рис. 11, Б)

г) Техника операции: открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома большого бугорка с использованием верхнего доступа:

1 этап: поверхностные ткани:
- Разрез кожи длиной 6-8 см выполняется параллельно наружному краю акромиона по ходу кожных линий Лангера
- Полнослойные кожно-подкожные лоскуты мобилизуются до акромиально-ключичного сустава в медиальном направлении и над проксимальной частью дельтовидной мышцы в латеральном направлении

2 этап: глубокие ткани:
- Дельтовидная мышца разводится вдоль шва между передней и средней порциями, начиная от наружного края акромиона и следуя в дистальном направлении на протяжении 3,5-4 см:
• Для предотвращения повреждения подмышечного нерва не следует разводить мышцу далее 4-5 см от акромиона. Если для репозиции и фиксации перелома требуется более протяженный доступ, нерв следует выделить и развести мышцу дистальнее него вплоть до прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 12)
• При необходимости возможен релиз передней порции дельтовидной мышцы от акромиона, как при открытом вмешательстве на ротаторной манжете
- Передняя порция дельтовидной мышцы отводится вперед, а средняя — назад
- Для визуализации фрагмента бугорка выполняется частичная бурсэктомия

Нюансы 2 этапа операции:
• В области дистального конца разреза дельтовидной мышцы можно наложить шов, который предотвратит дистальное распространение этого разреза и повреждение подмышечного нерва. Если нерв выделен и мобилизован, для защиты его можно взять на резиновую держалку
• В большинстве случаев значительного смещения большого бугорка не происходит благодаря интактной надкостнице и сухожилию надостной мышцы. Визуализировать весь фрагмент можно за счет внутренней и наружной ротации плеча
• При более значительном смещении обзор можно увеличить за счет релиза передней порции дельтовидной мышцы от акромиона

Ошибки 2 этапа операции:
• Если для доступа используется проксимальное окно разреза дельтовидной мышцы, протяженность его не должна превышать 4,5 см от наружного края акромиона, в противном случае возможно повреждение подмышечного нерва
• При релизе любой части передней порции дельтовидной мышцы на мышце необходимо оставлять хорошую манжетку сухожильной ткани для последующей ее рефиксации к кости

3 этап: провизорная репозиция и фиксация:
- Сухожилие надостной мышцы в области прикрепления к кости и передний край фрагмента большого бугорка прошиваются прочной нерассасывающейся нитью (рис. 13)
- С помощью скальпеля от края фрагмента мобилизуются прикрепляющиеся здесь ткани на 1-2 мм, что позволит контролировать анатомичность репозиции
- Репозиция фрагмента достигается нитями и за счет ротации плеча, а также элеватора
- Фрагмент провизорно фиксируется спицей из набора для 4,0- или 4,5 мм канюлированных винтов:
• Спица должна вводиться примерно на 1,0-1,5 см кзади от переднего края фрагмента перпендикулярно наружной кортикальной пластинке и примерно на 1,0-1,5 см дистальнее прикрепления к бугорку сухожилий
• Спица проводится в медиальном направлении до ощущения погружения ее в твердую субхондральную кость головки плеча
• Положение спицы необходимо подтвердить в двух плоскостях
• Вторая спица должна располагаться параллельно, примерно на 1,5-2,0 см позади и 1-1,5 см ниже первой
• Адекватность репозиции и положения спиц подтверждается рентгенологически

Инструментарий и импланты:
- На рынке представлены различные варианты канюлированных винтов
- Направляющие спицы должны иметь на конце резьбу
- Предпочтительно использование самонарезающих винтов

Нюансы 3 этапа операции:
• Если фрагмент достаточно велик и линия перелома распространяется далеко вниз, можно наложить еще один тракционный шов позади и ниже первого. Это позволит лучше контролировать положение проксимальной и дистальной части фрагмента
• Направляющие спицы для канюлированных винтов должны быть перпендикулярны наружной кортикальной пластинке и линии перелома таким образом, чтобы винты обеспечивали компрессию фрагментов под прямым углом

Ошибки 3 этапа операции:
• Слишком близкое расположение спиц друг с другом может привести к перелому кортикальной пластинке между ними, контакту или конфликту между шайбами двух винтов и низкой ротационной стабильности фрагмента
• Убедитесь, что спицы достигают субхондральной кости и не перфорируют ее
• Убедитесь в отсутствии вальгусной импакции суставной части головки плеча

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Есть мнение, что при низком качестве костной ткани головки плеча фрагмент большого бугорка не следует фиксировать винтами, а использовать для этого швы. Обычно качество субхондральной кости достаточное для фиксации винтами, которую можно дополнить швами
• При дистальном распространении перелома бугорка иногда предпочтительна фиксация пластиной с расширением доступа и защитой подмышечного нерва

4 этап: окончательная фиксация и восстановление дельтовидной мышцы:
- По спицам вводятся два канюлированных винта подходящей длины с шайбами (рис. 14)
- Один из концов ранее проведенной нити проводится кпереди от линии перелома через сухожилие надостной мышцы
- Выполняется окончательный рентгенологический контроль
- Разрез дельтовидной мышцы ушивается. Если выполнялся релиз какой-либо части передней порции дельтовидной мышцы от акромиона, выполняется ее рефиксация

Нюансы 4 этапа операции:
- Для наложения межфрагментарных костных швов обычно достаточно крупной режущей иглы. Игла вводится из глубины межбугорковой борозды через линию перелома и выводится через наружную кортикальную пластинку:
• Если наружная кортикальная пластинка слишком твердая и не позволяет свободно провести иглу, формируются костные каналы, а для проведения нитей используется шовный проводник

Ошибки 4 этапа операции:
• Передняя артерия, огибающая плечевую кость, должна быть сохранена
• Не используйте в области анатомической шейки плеча большие шовные якоря, поскольку кортикальный мостик между анатомической шейкой и зоной перелома обычно очень мал (0,5-1,0 см)

д) Техника операции: открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома малого бугорка плечевой кости с использованием дельтовидно-грудного доступа:

1 этап: поверхностные ткани:
- Выполняется разрез кожи 6-8 см в области дельтовидно-грудного интервала
- Головная вена вместе с дельтовидной мышцей отводится латерально, а большая грудная мышца — медиально

2 этап: глубокие ткани:
- Ключично-грудная фасция рассекается латеральнее объединенного сухожилия
- Локализуется подмышечный нерв и определяется высота погружения мышечно-кожного нерва в объединенное сухожилие
- Объединенное сухожилие отводится в медиальном направлении, а дельтовидная мышца — в латеральном
- Выше прикрепления большой грудной мышцы локализуется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, его футляр и ротаторный интервал рассекаются до надсуставного бугорка
- Выполняется мягкотканный тенодез длинной головки бицепса в области верхнего края прикрепления большой грудной мышцы или костный тенодез в межбугорковой борозде, проксимальная часть сухожилия резецируется
- Локализуется фрагмент малого бугорка, передние огибающие плечевую кость сосуды сохраняются

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Возможна фиксация винтами. Если винт вводится перпендикулярно линии перелома, может быть необходима бикортикальная фиксация, поскольку метафизарная кость латеральнее субхондральной кости головки плеча нередко оказывается слишком мягкой, чтоб обеспечивать адекватную фиксацию винтов

3 этап: провизорная репозиция и фиксация:
- Через сухожилие подлопаточной мышцы на границе его с костью со стороны глубокой поверхности на внешнюю и сверху вниз проводятся три прочные нерассасывающиеся нити (рис. 15):
• Таким образом образуются три шва, причем одни концы нитей располагаются над, а другие под малым бугорком
- Малый бугорок отводится медиально, обнажая анатомическую шейку плеча
- На уровне анатомической шейки плеча вводятся два шовных якоря—один рядом с верхней порцией, второй — рядом с нижней порцией ложа или футпринта малого бугорка (рис. 16):
• Нити от якорей проводятся через сухожилие подлопаточной мышцы изнутри наружу в области его прикрепления и несколько медиальнее ранее наложенных швов. Таким образом формируются дополнительные матрасные швы
- Глубокие концы трех первых нитей проводятся через наружную часть зоны перелома под межбугорковой бороздой и выводятся через наружную кортикальную стенку кзади от межбугорковой борозды. Для этого обычно используются большие режущие иглы
- После проведения концы этих нитей берутся попарно на зажимы

4 этап: окончательная фиксация:
- Для фиксации малого бугорка используются три группы швов (рис. 17):
• Одиночный мягкотканный шов в области ротаторного интервала {пунктирная стрелка)
• Три межфрагментарных шва, проведенных через малый бугорок и зону перелома, которые связываются над межбугорковой бороздой {белые стрелки)
• Два медиальных шва от шовных якорей в области анатомической шейки {черная стрелка)
- Малый бугорок вручную удерживается в правильном положении, латеральная часть ротаторного интервала закрывается нерассасывающимся швом. Этот шов затягивается первым и удерживает бугорок в правильном положении
- Следом связываются нити от шовных якорей — они предотвращают избыточную коррекцию положения фрагмента бугорка
- Последними связываются три межфрагментарных шва
- Качество репозиции подтверждается рентгенологически

- Также рекомендуем "Уход после операции по поводу двухфрагментарного перелома проксимального конца плечевой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.7.2022