1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении пляжного кресла
- Конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем
- С-дуга устанавливается со стороны головы пациента таким образом, чтобы центральный луч был перпендикулярен диафизу плеча (рис. 7):
• Ротация С-дуги на 90° обеспечивает выполнение рентгенографии в аксиальной проекции при отведении плеча до 90° (рис. 8)

б) Порты и доступы:
- Разрез кожи длиной 3 см выполняется по наружной поверхности верхней трети плеча примерно на 5-6 см ниже линии субкапитального перелома (рис. 9)
- Дельтовидная мышца разводится вдоль волокон, наружная поверхность плечевой кости аккуратно освобождается от мягких тканей
- Диастаз между фрагментом большого бугорка и головкой плеча всегда располагается на несколько миллиметров латеральнее межбугорковой борозды. Эта зона служит входным портом для элеватора, с помощью которого поднимается головка плеча:
• Соответствующий разрез кожи для элеватора выполняется на границе передней и средней трети головки плеча под контролем флюороскопии (рис. 10)
• Через этот разрез также вводится костный крючок для репозиции большого бугорка
- Для фиксации большого бугорка после его репозиции с тем, чтобы обеспечить ротационную стабильность бугорка, используйте по меньшей мере два канюлированных винта. Проколы кожи для введения этих винтов выполняются на границе средней и задней трети головки плеча (рис. 11)
- Переломы малого бугорка фиксируют через один или два дополнительных прокола по передней поверхности плечевого сустава также двумя канюлированными винтами (рис. 12, А и Б)

Нюансы техники:
• Во время имплантации плечевого блока плечо удерживается ассистентом в положении нейтральной ротации
• Голова пациента наклоняется в противоположную сторону и стабилизируется в этом положении для адекватного доступа С-дуги
• Для правильной локализации кожных разрезов мы рекомендуем делать их под контролем флюороскопии (рис. 13)

Ошибки техники:
• Необходимо соблюдать определенную осторожность в отношении шейного отдела позвоночника при операциях по поводу переломовывихов плеча. Поскольку голова пациента при репозиционных маневрах фиксирована, возрастает риск тракционного повреждения шейного отдела позвоночника и плечевого сплетения

в) Техника операции:

1 этап:
- Через латеральный кожный доступ и окно в дельтовидной мышце на наружную поверхность плечевой кости с помощью целенаправителя помещается плечевой блок (Humerusblock) (рис. 14)
• Имплант представляет собой металлическую пуговицу со скользящими отверстиями для двух 2,2-мм спиц, пересекающихся внутри под углом 30°
• Отверстия могут быть блокированы фиксирующими винтами внутри металлического цилиндра (рис. 15)
- Плечевой блок фиксируется к диафизу плеча 4-мм самонарезающим канюлированным винтом (в большинстве случаев длиной 40 мм), который сначала полностью не затягивается с тем, чтобы сохранить возможность варусной или вальгусной регулировки положения блока и соответствующего изменения направления спиц
- Центрирующие защитники для обеих спицы вводятся в целенаправитель и через отдельные проколы подводятся к плечевому блоку. Латерально целенаправитель должен быть точно ориентирован вдоль продольной оси диафиза плеча (в качестве ориентира используется наружный надмыщелок плеча) с тем, чтобы 2,2-мм спицы были правильно расположены в головке плеча (рис. 16, А и Б)
- Две спицы Киршнера проводятся через наружную кортикальную пластинку ниже уровня субкапитального перелома (рис. 17)

Нюансы 1 этапа операции:
• Точное позиционирование плечевого блока строго на наружной кортикальной пластинке плеча является ключом успеха операции. Если этого не сделать, направить спицу в головку плеча будет невозможно, что приведет к эксцентричному распределению ротационных нагрузок

Ошибки 1 этапа операции:
• Если на рентгенограмме в прямой проекции конец спицы для канюлированного винта располагается точно на наружном контуре диафиза, значит в аксиальной проекции она будет правильно центрирована относительно срединной оси диафиза (рис. 18, А). Если в прямой проекции конец спицы наслаивается на тень диафиза, значит в аксиальной проекции она будет располагаться излишне кпереди или кзади и положение ее необходимо изменить (см. рис. 18, Б). Во время этого этапа операции ассистент должен фиксировать плечо строго в положении нейтральной ротации

Оснащение 1 этапа операции:
• Имплант Humerusblock (Synthes, Oberdorf, Switzerland)

2 этап:
- Репозиция головки плеча выполняется под контролем флюороскопии в двух плоскостях. При субкапитальных переломах необходимо корригировать антекурвацию путем смещения диафиза плеча назад
- При вальгусных вколоченных трех- и четырехфрагментарных переломах (рис. 1-3) первым этапом выполняется репозиция суставного фрагмента головки плеча с помощью элеватора (рис. 19)
- После устранения вальгусного офсета головки и возвращения ее в анатомическое положение в субхондральную кость головки вводятся две спицы (рис. 20, А и Б), фиксируя суставной фрагмент

Нюансы 2 этапа операции:
• Диастаз между фрагментом большого бугорка и головкой плеча служит входным портом для элеватора, с помощью которого поднимается головка плеча. Эта зона всегда располагается на несколько миллиметров латеральнее межбугорковой борозды (рис. 21). Очень часто после репозиции суставного фрагмента большой бугорок за счет сохраненной наружной надкостницы и восстановления нормального натяжения ротаторной манжеты возвращается в свое нормальное положение

Ошибки 2 этапа операции:
• Отдельное внимание следует уделить репозиции суставного фрагмента головки плеча с помощью элеватора. У пожилых пациентов с остеопорозом качество костной ткани очень низкое, что увеличивает риск перфорации субхондральной кортикальной пластинки элеватором
• При введении двух спиц Киршнера в суставной фрагмент головки перфорация концами спиц субхондральной пластинки увеличит риск потери репозиции, поэтому этого следует избегать. Рентгенологический контроль в двух проекциях (передне-задней и аксиальной) обязателен при введении спиц
• Концы спиц должны быть направлены в область между верхним полюсом суставной впадины и вершиной головки плеча. В таком случае при вторичном смещении фрагмента головки («направленное скольжение» головки), которое приведет к перфорации ее спицами, мы избежим повреждения суставного хряща впадины лопатки при движениях в плечевом суставе

3 этап:
- Если при четырехфрагментарном переломе имеет место смещение малого бугорка, для его репозиции используется крючок или элеватор. Качество репозиции проще контролировать в подмышечной проекции. Крючок вводится непосредственно в области прикрепления к малому бугорку сухожилия (рис. 22, А) и бугорок смещается латерально (см. рис. 22, Б)
- Выполняется временная фиксация с использованием направляющих спиц, по которым затем сразу можно ввести 2,7-мм канюлированные титановые винты:
• Комплект инструментов включает канюлированные самонарезающие винты диаметром 2,7 мм и длиной 10-40 мм. Винты вводятся по входящим в комплект направляющим спицам диаметром 2,2 мм, которые используются для временной фиксации бугорков (рис. 23, А и Б)
• Направляющие спицы идут в сборе со сверлом. По достижении удовлетворительной репозиции сверло удаляется, а спица остается на месте. По спице вводятся винты длиной обычно 40 мм (рис. 24)
- С тем, чтобы добиться ротационной стабильности, рекомендуется фиксировать фрагмент двумя канюлированными винтами

Ошибки 3 этапа операции:
• Если не добиться правильной репозиции суставного фрагмента головки плеча, т.е. оставить его в состоянии даже минимальной вальгусной импакции, анатомичная репозиция большого и малого бугорков будет невозможна. В этом случае две спицы следует вывести из фрагмента головки и выполнить повторную его репозицию с помощью элеватора

4 этап:
- Большой бугорок репонируется с помощью крючка (рис. 26)
• Крючок вводится через прокол в область футпринта надостной мышцы
• За счет тяги в противоположную от направления сокращения над- и подостной мышц сторону выполняется анатомичная репозиция большого бугорка (рис. 27)
- Малый бугорок фиксируется по тем же принципам, что и большой. После временной фиксации спицами со сверлом (рис. 28) по спицам вводятся канюлированные винты (рис. 29)
- Рентгенологический контроль в подмышечной проекции обязателен (рис. 30) и позволяет подтвердить точность репозиции бугорков и правильность положения винтов

Инструментарий и импланты:
- Крючок (рис. 25) вводится через прокол кожи на границе средней и передней трети головки плеча
- Специализированный комплект инструментов и винтов для артроскопической и чрескожной фиксации (Stryker Leibinger Micro Implants, Freiburg, Germany)

Нюансы 4 этапа операции:
• Нормальное расположение большого бугорка на рентгенограмме в передне-задней проекции не исключает его значительное смещение кзади. Остаточное смещение бугорка можно увидеть, изменив угол наклона С-дуги каудально

5 этап:
- Две спицы, проведенные через плечевой блок, после удаления целенаправителя укорачиваются
- Направляющие спицы, по которым вводились канюлированные винты, удаляются.
- Выполняется окончательный рентгенологический контроль (рис. 31)
- При необходимости раны активно дренируются
- Раны ушиваются послойно (рис. 32)

Нюансы 5 этапа операции:
• Направляющие спицы канюлированных винтов не следует удалять до завершения окончательной фиксации всех фрагментов, поскольку без спиц удалить эти винты при необходимости будет очень сложно
• Имплант Humerusblock (плечевой блок) обычно не контактирует с поверхностью кости. Легкое затягивание фиксирующего блок винта позволяет создать некоторое напряжение в системе Блок/Спицы

- Также рекомендуем "Уход после операции чрескожной фиксации перелома проксимального конца плечевой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.7.2022