Уход после операции при переломе дистального конца плечевой кости, включая изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения
а) Послеоперационное ведение и результаты:
1. Переломы дистального конца плечевой кости:
- Операционная рана осматривается в течение первых нескольких дней. Если под кожными лоскутами формируется гематома, ее необходимо эвакуировать
- Послеоперационная мобилизация зависит от стабильности фиксации перелома. Общепризнанным преимуществом ригидной и стабильной внутренней фиксации таких переломов является возможность раннего начала движений, позволяющего избежать развития стойкой контрактуры сустава. Поэтому мы рекомендуем пациентам начинать занятия физкультурой под контролем физиотерапевта уже в течение 5-10 дней после операции:
• Однако применение принципов ранней мобилизации возможно далеко не всегда. Все же лучше добиваться стабильного сращения, чем нестабильного несращения. Последующий релиз контрактуры несет в себе меньше рисков, чем ревизионный остеосинтез с возможной костной пластикой или эндопротезирование
- В ранней послеоперационной реабилитации обязателен контроль со стороны физиотерапевта. Боль, отек и неуверенность пациентов в значительной степени снижают их мотивацию в раннем послеоперационном периоде. Также пациентам следует рекомендовать поддерживать нормальные движения в смежных суставах (плечевом, кисти)
- Отек — постоянный спутник ранней и средней фаз послеоперационной реабилитации. Он сам по себе ограничивает движения и вызывает значительное напряжение мягких тканей в области раны. Поэтому я предпочитаю снимать швы не ранее трех недель после операции. Пациент и так испытывает трудности с восстановлением движений, поэтому дополнительная проблема в виде расхождения раны вследствие раннего снятия швов ему точно не нужна
- В первые 2-3 недели после операции рекомендуется еженедельный рентгенологический контроль, особенно если пациент достаточно быстро и агрессивно восстанавливает движения в суставе
Осложнения:
- Несостоятельность фиксации или несращение при использовании современных методов фиксации встречается в среднем в 6% случаев. Факторы риска этих осложнений включают более дистальный характер перелома и неадекватную фиксацию (1/3-трубчатые пластины, спицы или винты для фиксации колонн). Эти осложнения встречаются реже при использовании двухколонных пластин с большим числом дистальных блокируемых и неблокируемых винтов. Соблюдение описанных выше принципов позволит минимизировать число таких осложнений
- Консолидация в неправильном положении: минимально выраженные внесуставные прокурвация, рекурвация, варусная или вальгусная деформации обычно никак не влияют на функцию
- Инфекция: поверхностные инфекции раны бывает сложно отличить от небольших гематом или послеоперационной гиперемии, обычно в таких случаях эффективна пероральная антибактериальная терапия. Глубокие инфекции требуют ранней диагностики и максимально ранней хирургической обработки с тем, чтобы сохранить металлоконструкции. Также в таких случаях назначается внутривенная антибиотикотерапия. Иногда эта терапия продолжается вплоть до консолидации перелома, после которой конструкции могут быть удалены
- Неврологические осложнения: чаще всего встречаются повреждения локтевого нерва, причем как во время травмы, так и операции. Большинство таких повреждения транзиторны, при выполнении транспозиции нерва допустима простая выжидательная тактика. Если нерв оставлен на месте, может встать вопрос о его ревизии и транспозиции. Локтевой нерв подвержен более высокому риску повреждения при использовании доступов с мобилизацией трехглавой мышцы, тогда как лучевой нерв — при использовании чрезмышечных доступов
- Осложнения остеотомии локтевого отростка: часто пациенты начинают испытывать дискомфорт в области фиксирующих локтевой отросток металлоконструкций. В таких случаях показано их удаление. Частота ложных суставов локтевого отростка, требующих хирургического лечения, составляет 6%
• Контрактура: после любого внутрисуставного перелома дистального конца плечевой кости практически всегда развивается в той или иной мере выраженное ограничение движений. Дефицит сгибания более 30° или ограничение сгибания до угла менее 120° значительно нарушают функцию конечности. Факторы риска контрактуры включают пожилой возраст, более тяжелые повреждения мягких тканей и костей, позднее выполнение операции и длительный период послеоперационной иммобилизации (более 14 дней). Факторы риска гетеротопической оссификации включают травмы головы, позднее хирургическое вмешательство и тяжелые повреждения мягких тканей и костей. Рутинное применение профилактики гетеротопической оссификации (например, низкодозовое облучение) является спорным вопросом
- Дегенеративный артрит может быть результатом нарушения анатомии сустава, остеонекроза свободных костных фрагментов, сохранения в суставе свободных внутрисуставных тел, проникновения в сустав металлоконструкций. Выходом из этой ситуации у пожилых пациентов может быть ТЭЛС связанным протезом. У относительно же молодых пациентов ТЭЛС по поводу посттравматического остеоартрита сопряжено с рядом проблем, в частности с ранним расшатыванием протеза
Результаты:
- Опубликованные на сегодняшний день исследования, посвященные переломам дистального конца плечевой кости, в основном являются исследованиями III-IV уровня и отличаются недостаточной доказательностью, гетерогенностью выборок по отношению к характеру переломов и популяций пациентов. Например, результаты лечения внесуставных и неоскольчатых переломов скорей всего будут сильно отличаться от результатов лечения более сложных переломов. Также в этих исследованиях используются различные инструменты оценки одних и тех показателей, по которым можно судить о результате лечения (движения, боль, повседневная активность). В ранних сериях наблюдений применялось мало современных методик фиксации (промоделированные пластины с большим числом дистальных точек фиксации, блокируемые конструкции), однако сегодня мы видим больше исследований, в которых демонстрируется эффективность этих имплантов. Несмотря на сложности прямого сравнения различных исследований появились определенные алгоритмы, позволяющие выбрать оптимальную тактику лечения и оправдать ожидания пациентов:
• Невзирая на известные осложнения хирургического лечения открытая репозиция и ригидная внутренняя фиксация при двухколонных переломах дистального конца плечевой кости у стабильных с медицинской точки зрения пациентов эффективней консервативного лечения. Функциональные результаты, согласно шкале Mayo elbow performance score (MEPS), в 84-100% расцениваются как хорошие и отличные, восстановление силы сгибания/разгибания достигает 70-75% по сравнению со здоровой конечностью. Возможен остаточный дефицит объема движений (сгибательные контрактуры) в пределах 20-30°
• Возраст пациента является значимым фактором при сравнении результатов лечения, когда речь идет об оскольчатых или наиболее дистальных переломах мыщелка плеча. Современные импланты обеспечивают успешное лечение в т.ч. в популяции пациентов пожилого возраста, страдающих остеопорозом. В литературе встречаются свидетельства в пользу ТЭЛС вместо репозиции и внутренней фиксации у этой категории пациентов, однако этот вопрос все же остается спорным. Преимуществами ТЭЛС являются более быстрая реабилитация и раннее восстановление движений, а недостатками — пожизненное ограничение нагрузок и осложнения, связанные с износом и расшатыванием компонентов. Исследований, посвященных сравнению ТЭЛС и ORIF пока недостаточно, однако имеющиеся данные позволяют предположить, что ТЭЛС является безопасным и эффективным методом лечения переломов дистального конца плечевой кости у пожилых пациентов, обеспечивающим аналогичные с остеосинтезом функциональные результаты и объем движений. В последнем опубликованном метаанализе число значимых осложнений (необходимость повторной операции или несостоятельность проводимого лечения с рекомендациями последующего оперативного лечения) после ORIF оказалось несколько выше (9,4% против 5,7%):
Гемиартропластика дистального конца плечевой кости избавляет от рисков несращения или несостоятельности фиксации, связанных с ORIF, а также от проблемы изнашивания полиэтиленовых компонентов и ограничения нагрузок, присущих ТЭЛС. Остеотомия локтевого отростка не мешает интраоперационной конверсии ORIF в ТЭЛС. В одном из недавних исследований с участием 26 пациентов (средний возраст 62 года, возраст 29-92 года) и средним периодом наблюдения 7,5 лет (2-11 лет) выявлены схожие ранние функциональные результаты ORIF и ТЭЛС. Рентгенологические признаки износа полиэтилена в большей степени были связаны со сроком, прошедшим после операции, чем с возрастом, и ассоциировались с менее благоприятными клиническими результатами (более выраженный болевой синдром, относительно низкая удовлетворенность пациентов). Кроме того, четверым пациентам в последующем была выполнена ревизионная гемиартропластика по поводу расшатывания компонентов или перипротезного перелома
- Сгибание локтевого сустава обычно восстанавливается быстрей разгибания
- Максимально эффективное восстановление происходит в ближайшие шесть месяцев после операции, хотя некоторое улучшение может продолжаться еще в течение двух лет после нее
- Консервативное лечение при нестабильных переломах со смещением показано лишь пациентам, имеющим противопоказания к анестезии, и пациентам с выраженной деменцией. У пациентов пожилого возраста (>75 лет) хирургическое лечение в виде OR IF или артропластики позволяет добиться гораздо более благоприятных результатов
2. Изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения:
- В идеале активные движения в локтевом суставе должны начинаться уже в раннем послеоперационном периоде. Однако всегда необходимо исходить в первую очередь из стабильности перелома и связочного аппарата. В случаях выраженного остеопороза или ненадежной фиксации восстановление движений может откладываться до 3-4 недель, на протяжении которых локоть иммобилизируется
- Наиболее частым осложнениям ORIF перелома головчатого возвышения является ограничение движений вследствие контрактуры капсулы. Менее распространенными причинами ограничения движений является неконгруэнтность суставной поверхности и импинджмент металлоконструкциями:
• Коллапс или отделение фрагментов могут быть результатом остеонекроза и в ряде случаев требуют отсроченного удаления этих фрагментов
• Описанным исходом перелома является вторичный остеоартроз, однако он далеко не всегда характеризуется прогрессирующей симптоматикой и может не потребовать каких-либо вмешательств
- Опубликованные в литературе исследования, посвященные ORIF, — это в основном небольшие серии наблюдений, которые, однако, отражают в целом неплохие функциональные результаты. Удаление нерепарабельных фрагментов головчатого возвышения характеризуется удовлетворительными краткосрочными результатами, однако в отдаленном периоде часто развиваются контрактуры и нестабильность локтевого сустава. Перед удалением головчатого возвышения необходимо убедиться в целостности МКС и блока локтевой кости.
Нюансы послеоперационного ведения:
• Окончательный объем движений может восстанавливаться в течение нескольких месяцев. У многих пациентов объем движений начинает увеличиваться только после разрешения отека, хотя до этого он длительное время сохраняется без изменений
• Обязательно сохранение движений в суставах проксимальнее и дистальнее локтевого сустава. Боль и ограничение движений в плечевом суставе является частой проблемой у пациентов, которые длительное время носят руку на косынке после операции на локтевом суставе
Ошибки послеоперационного ведения:
• Послеоперационный двигательный режим определяется в первую очередь стабильностью фиксации перелома. В случаях недостаточно надежной дистальной фиксации возможно отсроченное начало восстановительного лечения, в т.ч. с использованием методов пассивной мобилизации
• При использовании чрезмышечных доступов и доступов с мобилизацией трехглавой мышцы в первые шесть недель необходимо защитить эту мышцу и избегать разгибания локтевого сустава с сопротивлением
Спорные вопросы:
• Статичное шинирование в положении сгибания и разгибания может быть эффективным дополнением к восстановительному лечению на ранних стадиях реабилитации
б) Список использованной литературы:
Frankie МА, Herscovici D, Pasquale TF, et al. A comparison of open reduction and Internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of distal humeral fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003;17:473-80. В этом ретроспективном исследовании сравниваются результаты ORIF и первичного ТЭЛС при переломах типа С2 и С3 по АО у женщин старше 65 лет. В каждой группе было 12 пациенток, а минимальный период наблюдения составил два года. Восемь из 12 пациенток в группе артропластики страдали ревматоидным артритом, в группе остеосинтеза таких пациенток не было. Результаты оценивались с использованием шкалы MEPS. В группе ORIF получено четыре отличных, четыре хороших, один удовлетворительный и три неудовлетворительных результата. Три «плохих» результата потребовали конверсии в ТЭЛС. В группе артропластики получено 11 отличных и один хороший результат. В последнем случае у пациентки имела место клинически значимая зона просветления вокруг локтевого компонента протеза, с которой она и прожила вплоть до своей смерти через пять лет после операции. (III уровень доказательности).
Githens М, Yao J, Sox AHS, Bishop J. Open reduction and internal fixation versus total elbow arthroplasty for the treatment of geriatric distal humerus fractures: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma. 2014;28:481-8. Частота остеопоротических переломов дистального конца плечевой кости постоянно растет, однако у нас все еще относительно немного исследований, посвященных сравнению ORIF и ТЭЛС в популяции пожилых пациентов. В данном исследовании авторы выполнили обзор всех посвященных этому вопросу работ, опубликованных до июня 2013 года, и выбрали 27 из них с общим числом пациентов 563 (ORIF= 10 исследований, ТЭЛС= 13 исследований, сравнение ORIF и ТЭЛС = 4 исследования). В обеих группах пациентов отмечались схожие результаты. Общее число осложнений было выше в группе ТЭЛС, однако большинство этих осложнений были несерьезными и не потребовали хирургического лечения. В группе OR IF зафиксирован несколько более высокий уровень значимых осложнений (9,4% против 5,7%), которые потребовали хирургического лечения. Авторы подчеркивают, что на сегодняшний день все еще нет ни одного проспективного исследования, в котором бы оценивались отдаленные функциональные результаты и осложнения на сроках, превышающих пятилетний промежуточный период.
McKee MD, Veillette CJH, Hall JA, et al. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction—internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:3-12. Эта работа остается единственным в своем роде проспективным рандомизированным контролируемым исследованием, в котором сравниваются функциональные результаты, частота осложнений и реопераций у пожилых пациентов с внутрисуставными переломами дистального конца плечевой кости со смещением, по поводу которых выполнялись ORIF или первичное полусвязанное ТЭЛС. 42 пациента были рандомизированы с использованием метода «запечатанного конверта». Критериями включения были возраст старше 65 лет, оскольчатые внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости со смещением (тип 13С по классификации Orthopaedic Trauma Association), закрытые или открытые I степени по Gustillo переломы, леченые в течение ближайших 12 часов после травмы. OR IF и ТЭЛС выполнялись с использованием стандартизированного протокола. Минимальный период наблюдения за каждым из 21 пациента в каждой группе составлял два года. Гоуппы были похожи по демографическим показателям, типам переломов, сопутствующей патологии и уровням активности. В пяти случаях ORIF интраоперационно было принято решение о конверсии в ТЭЛС в связи с невозможностью добиться стабильной фиксации. Полученные данные свидетельствовали о несколько более высоких показателях шкал MEPS и DASH в группе ТЭЛС на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца после операции.
Nauth А, Mckee MD, Ristevski В, Hall J, Schemitsch ЕН. Distal humeral fractures in adults. J Bone Joint Surg [Am]. 2011 ;93:686-700. Это отличный обзор литературы, посвященной эпидемиологии, классификации, диагностике и лечению переломов дистального конца плечевой кости, построенный в виде подробного обсуждения спорных вопросов, касающихся доступа, фиксации, тактики обращения с локтевым нервом, первичной артропластики и осложнений. Работа будет интересна всем, кто занимается подобными повреждениями. Аналогично рекомендациям AAOS, в данной работе представлена таблица, отражающая степень каждой рекомендации (А, В, С или I). Работа ценна именно тем, что построена в виде обзорной и основанной на опубликованных данных дискуссии, посвященной каждому спорному вопросу.
O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal humeral fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14. 186S-94S. Автор представил великолепное описание биомеханических принципов лечения двухколонных переломов. Хотя в работе и говорится о преимуществах фиксации параллельными пластинами, автор все же подчеркивает необходимость логического и биомеханически обоснованного подхода к стабилизации этих непростых повреждений с использованием любых вариантов пластин. (V уровень доказательности).
Sanchez-Sotelo J. Distal humerus fractures: role of internal fixation and elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am], 2012;94(6):555-68. Обучающий лекционный курс, отражающий хотя и субъективный, но тщательно выверенный и обоснованный взгляд автора на тактику лечения переломов дистального конца плечевой кости (в т.ч. гемиартропластику). Это хорошо иллюстрированная статья, в которой к тому же обсуждаются спорные вопросы и технические нюансы операций.
Wilkinson JM, Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow: a comparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10:380-2. В этом анатомическом исследовании сравниваются доступы с рассечением трехглавой мышцы, ее мобилизацией и остеотомией локтевого отростка. Чрезмышечный доступ обеспечивал наименьший обзор дистального конца плечевой кости, тогда как остеотомия обеспечивала наилучший обзор. Однако даже остеотомия не обеспечивала визуализацию передней части блока и головки лучевой кости. Хотя это и старая публикация, она все равно может служить хорошим справочным материалом при выборе доступа и планировании операции. (V уровень доказательности).
Изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения:
Lee JL, Lawton JN. Coronal shear fractures of the distal humerus. J Hand Surg [Am], 2012; 37:2412-7. Хороший обзор, посвященный классификации, вариантам, лучевой диагностике и лечению фронтальных переломов дистального конца плечевой кости. Авторы приводят дискуссию, касающуюся вопросов доступов, методов фиксации, последствий удаления фрагментов и результатов операций, что делает этой работу кратким и полезным справочником.
Ruchelsman DE, Tejwani NC, Young WK, Egol KA. Open reduction and internal fixation of capi-tellar fractures with headless screws. J Bone Joint Surg [Am]. 2008;90:1321-9. В этой работе представлена серия наблюдений из 16 случаев переломов головчатого возвышения у взрослых (типы I, III и IV по Bryan-Morrey), по поводу которых выполнялась открытая репозиция и внутренняя фиксация безголовчатыми компрессирующими винтами. Средние показатели шкалы MEPS у 14 из 16 пациентов составили 92 балла. IV тип перелома характеризовался наиболее выраженным ограничением движений в суставе. У пяти пациентов имели место сопутствующие переломы головки лучевой кости, однако это не повлияло на функциональные показатели или результат лечения. (IV уровень доказательности).
