Показания к операции при переломе дистального конца плечевой кости, включая изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения
а) Показания:
1. Переломы дистального конца плечевой кости:
- Внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости со смещением
- Внесуставные переломы со смещением, когда наружная фиксация не позволяет удержать фрагменты в правильном положении
- Открытые внутри- и внесуставные переломы
- Переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов
2. Изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения:
- При переломах, ограниченных головчатым возвышением (тип В3.1 по АО) или наружным мыщелком дистального конца плечевой кости (тип В1 по АО), возможно использование изолированного латерального доступа без мобилизации трехглавой мышцы или остеотомии локтевого отростка
- Переломы, включающие головчатое возвышение и латеральный блоковый гребень как единый фрагмент
Ошибки при выборе показаний:
• При изолированных переломах латеральной колонны и головчатого возвышения, когда линия перела распространяется на медиальную колонну или имеет место более сложное повреждение блока, латерального доступа будет недостаточно
Спорные вопросы:
• Консервативное лечение внесуставных переломов дистальной трети плеча в виде функциональной иммобилизации позволяет добиться значительного восстановления функции и движений. Фиксация пластиной, однако, более предсказуема в отношении восстановления анатомии и функции, хотя и сопряжена с определенными рисками инфекционных осложнений или ятрогенного повреждения нервов
• Метод консервативного лечения оскольчатых переломов, называемый «мешок с костями», применяется лишь у пациентов с низкими функциональными запросами, недоступных для оперативного лечения. Целью этого лечения является формирование минимально болезненного функционального ложного сустава
• При крайне дистальных или оскольчатых переломах на фоне остеопороза более оптимальным методом лечения вместо открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) может быть тотальное эндопротезирование локтевого сустава или гемиартропластика дистального конца плечевой кости (рис. 1)
Варианты лечения:
- При переломах дистального конца плечевой кости:
• Внешняя иммобилизация
• ORIF
• Первичное тотальное эндопротезирование локтевого сустава (ТЭЛС)
• Гемиартропластика дистального конца плечевой кости
- При изолированных переломах латеральной колонны и головчатого возвышения:
• ORIF при переломах со смещением и нестабильных переломах
• Удаление фрагментов
• Консервативное лечение (временная иммобилизация с последующей мобилизацией через 3-4 недели) при переломах без смещения
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Многие из этих переломов являются результатом высокоэнергетической травмы, поэтому необходимо всестороннее обследование локтевого сустава. Проксимальный фрагмент диафиза часто повреждает трехглавую мышцу и проникает под кожу
- Сопутствующие повреждения этой же верхней конечности (лучезапястный сустав, кисть) легко могут быть пропущены в связи с выраженным болевым синдромом и явной деформацией локтевого сустава
- Переднее смещениее проксимального фрагмента может приводить к повреждению плечевой артерии и/или срединного или лучевого нервов
- Локтевой нерв более уязвим при переломах с чаще встречающимся задним смещением проксимального фрагмента или оскольчатых переломах
- В ходе обследования необходимо оценить и задокументировать состояние пульса дистальнее уровня повреждения и функцию локтевого, срединного и лучевого нервов
- Обязательна рентгенография в передне-задней и боковой проекциях:
• На рисунке 2 показан двухколонный внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца плечевой кости в передне-задней (рис. 2, А) и боковой (рис. 2, Б) проекциях
• Наслаивающиеся друг на друга фрагменты могут затруднять визуализацию при оскольчатых переломах. В таких случаях может быть более информативна рентгенография в состоянии тракции в условиях анестезии
- Компьютерная томография (КТ) в большинстве случаев сложных переломов не влияет на тактику лечения, поскольку в таких случаях чаще всего используется один и тот же доступ. При переломах головчатого возвышения со значительным распространением на блок латерального доступа может оказаться недостаточно. Если кажется, что перелом ограничен латеральной суставной поверхностью (изолированный перелом латеральной колонны или головчатого возвышения), КТ позволит детально оценить характер смещения, фрагменты перелома и распространение перелома на блок. Распространение перелома головчатого возвышения на латеральную часть блока видно и на рентгенограмме в боковой проекции (симптом «двойной дуги», свидетельствующий о смещении передней кортикальной пластинки головчатого возвышения относительно кортикальной пластинки латерального блокового гребня), однако изолированный характер такого перелома должен быть подтвержден данными КТ
• На рисунке 3 представлены рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях изолированного перелома головчатого возвышения, при котором можно использовать латеральный доступ
• На рентгенограммах в передне-задней и боковой проекции, представленных на рисунке 4, А и Б, виден перелом головчатого возвышения, а на КТ-срезе (рис. 4, В) видно, что перелом распространяется на блок
Рисунок 5
в) Хирургическая анатомия:
- Блок:
• Медиальное и латеральное возвышения блока (медиальное выше) разделены между собой бороздой. На рисунке 5 показан вид дистального конца плечевой кости спереди (А), снизу (Б) и сзади (В). Обратите внимание на форму и взаимоотношения медиального и латерального блоковых гребней с бороздой блока
• Протяженность суставной дуги блока составляет 270°
• Борозда блока спереди и сзади ограничена ямками, соответственно, венечного и локтевого отростков
- Плечелоктевое сочленение:
• Направляющий гребень полулунной вырезки проксимального конца локтевой кости двигается вдоль локтевой борозды блока мыщелка плеча
• Участие плечелоктевого сочленения в обеспечении варусной/вальгусной стабильности локтевого сустава возрастает при повреждении медиальной коллатеральной связки (МКС) или плечелучевого сустава
• Венечный отросток локтевой кости противостоит заднему подвывиху в суставе за счет контакта с соответствующей поверхностью блока. Поэтому каждый раз необходимо стремиться восстановить по крайней мере переднюю порцию блока
- Плечелучевой сустав:
• Этот сустав является платформой для ротации предплечья
• Головка лучевой кости хоть и называется «вторичным стабилизатором», однако является критически важным компонентом вальгусной стабильности локтевого сустава в случаях дефицита МКС или наружной части блока
• При повреждении венечного отростка локтевой кости интактное плечелучевое сочленение будет противостоять заднему подвывиху в суставе
- Медиальная и латеральная метафизарные «колонны» (см. рис. 5, В):
• Эти колонны располагаются по обе стороны ямок локтевого и венечного отростков и являются платформой для дистальной суставной поверхности плечевой кости
• Медиальная колонна заканчивается внутренним надмыщелком — внесустав-ным образованием, являющимся точкой фиксации медиальных структур
• Латеральная колонна заканчивается головчатым возвышением, задняя внесу-ставная поверхность которого является местом фиксации металлоконструкций
- Для нормальных движений в локтевом суставе металлоконструкции не должны затрагивать ямки венечного и локтевого отростков, а также головки лучевой кости
- Комплекс латеральной коллатеральной связки (ЛКС) начинается кпереди и дистальнее наружного надмыщелка в проекции оси ротации. При мобилизации его необходимо рефиксировать по окончании операции. Этот комплекс включает следующие компоненты:
• Кольцевидную связку
• ЛКС
• Латеральную локтевую коллатеральную связку (ЛЛКС):
Эта связка является критически важным стабилизатором, обеспечивающим заднелатеральную стабильность локтевого сустава. Ее всегда необходимо сохранять
Связка начинается от центральной порции головчатого возвышения в области оси ротации локтевого сустава и прикрепляется вдоль супинаторного гребня проксимального конца лучевой кости
ЛЛКС является своего рода «гамачком» для головки лучевой кости, ограничивающим заднелатеральный подвывих проксимального конца предплечья
- МКС:
• Эта связка начинается от нижне-латеральной порции внутреннего надмыщелка
• Она состоит из переднего, заднего и поперечного пучков:
Передний пучок прикрепляется к поверхностному бугорку проксимального конца локтевой кости и обеспечивает вальгусную стабильность локтевого сустава при повреждении плечелучевого сустава
- Локтевой нерв:
• Локтевой нерв проникает через медиальную межмышечную перегородку и входит в задний мышечный футляр плеча примерно на 8 см выше внутреннего надмыщелка
• Он входит в кубитальный канал, расположенный вдоль задней поверхности внутреннего надмыщелка и затем следует на заднемедиальной поверхности капсулы плечелоктевого сустава и заднего пучка МКС
• При расположении металлоконструкций в области внутреннего надмыщелка часто рекомендуется мобилизация и передняя транспозиция локтевого нерва
- Лучевой нерв:
• Лучевой нерв следует вместе с глубокой плечевой артерией вдоль задней поверхности диафиза плеча в борозде между медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы
• Он проникает через латеральную межмышечную перегородку примерно в 10 см проксимальней наружного надмыщелка и следует дистально между плечевой и плечелучевой мышцами
Изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения:
- Переломы, ограниченные суставной частью головчатого возвышения (тип В3.1 по АО) и латеральной порцией блока (некоторые переломы В3.3) стабилизируются винтами, вводимыми в направлении спереди назад или сзади наперед
- Изолированные переломы латеральной колонны (типы В1.1 и В1.2 по АО) в зависимости от характера перелома стабилизируются либо стягивающими винтами, либо одной латеральной пластиной
