Показания к операции при переломе головки лучевой кости - открытой репозиции и внутренней фиксации
а) Показания:
- Переломы со значительным смещением (смещение или расхождение фрагментов >2 мм) при возможности открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) (рис. 1)
- Значительная неконгруэнтность сустава или импакция
- Ущемление фрагментов в суставе
- Повреждение медиальной коллатеральной связки (МКС) — вальгусная нестабильность
- Сопутствующий вывих локтевого сустава (рис. 2)
- Повреждение типа «ужасной триады» (перелом головки лучевой кости, перелом венечного отростка, вывих локтевого сустава)
- Сопутствующая продольная нестабильность предплечья (повреждение Essex-Lopresti, вариант Monteggia) (рис. 3)
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Ошибки при выборе показаний:
• С пациентом необходимо обсудить вероятность протезирования головки лучевой кости в случае, если репозиция и фиксация перелома окажутся невозможными, а в распоряжении хирурга должны быть соответствующие импланты
• Также в наличии должен быть наружный шарнирный брейс на случай, если внутренняя фиксация перелома и реконструкция связок не позволят восстановить стабильность локтевого сустава
• Возможность ORIF зависит от числа, размеров и качества костных фрагментов, а также от характера повреждения (Mason II с блокадой ротации предплечья, Mason III или IV с менее, чем тремя фрагментами, и отсутствием значительного их раздробления)
• Предоперационная рентгенография не всегда позволяет точно оценить число фрагментов и степень их раздробления
Спорные вопросы:
• Насколько оскольчатый характер перелома влияет на возможность ORIF
• Роль возраста и функциональных запросов пациентов при выборе тактики лечения
• Надежность клинического обследования в отношении механической блокады локтевого сустава
• ORIF или артропластика
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Оцените нейрососудистый статус конечности и исключите компартмент-синдром
- Обследуйте суставы выше и ниже уровня повреждения, в т.ч. дистальный лучелоктевой сустав (ДЛЛС)
- Вальгус и варус стресс-тесты под флюороскопическим или физикальном контроле для исключения повреждения, соответственно, МКС или латеральной локтевой коллатеральной связки (ЛЛКС)
- Оцените ротацию предплечья. Для проведения этого теста возможно введение местного анестетика в локтевой сустав (через латеральное мягкое пятно). Можно повторить это исследование через неделю для того, чтобы определить, чем вызвано ограничение ротации — болью или механической блокадой
- Рентгенография локтевого сустава в передне-задней, косой и боковой проекциях позволяет диагностировать большинство переломов головки лучевой кости (рис. 4)
- Симптом задней или передней жировой подушки (паруса) на рентгенограммах в боковой проекции является результатом гемартроза и может быть единственным рентгенологическим признаком перелома головки лучевой кости без смещения
- Рентгенография плечелучевого сустава в косой проекции может быть информативна в диагностике переломов без смещения или переломов задней половины головки лучевой кости. Такая рентгенография выполняется в том же положении локтевого сустава, что и рентгенография в боковой проекции, однако луч направляется под углом 45° краниально (проекция по Greenspan) (рис. 5)
- На рентгенограммах ищите признаки сопутствующего повреждения головчатого возвышения и подвывиха головки лучевой кости или плечелоктевого сочленения
- Рентгенография лучезапястного сустава в передне-задней и боковой проекциях назначается в случае жалоб на этот сустав или при наличии болезненности в области ДЛЛС
- Компьютерная томография (КТ) позволяет диагностировать сопутствующие повреждения, оценить характер смещения или раздробления фрагментов и правильно спланировать операцию (рис. 6)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть информативна в отношении диагностики сопутствующих повреждений связок (МКС, ЛЛКС), треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК), хондральных дефектов и свободных внутрисуставных тел, однако обычно это исследование не назначается
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
в) Хирургическая анатомия:
- Головка лучевой кости — это внутрисуставная структура, образующая два отдельных сочленения: седловидный плечелучевой сустав, обеспечивающий сгибание/разгибание и ротацию, и проксимальный лучелоктевой сустав, в котором осуществляется ротация головки лучевой кости в малой сигмовидной вырезке проксимального конца локтевой кости
- На головку лучевой кости приходится около 50-60% аксиальной нагрузки в области локтевого сустава. Это следует учитывать при повреждении межкостной мембраны, наблюдаемом при повреждении Essex-Lopresti
- Головка лучевой кости является вторичным стабилизатором локтевого сустава, противостоящим вальгусным нагрузкам (первичным стабилизатором является передний пучок МКС). На нее приходится порядка 30% таких нагрузок
- ЛЛКС является ключевой структурой, обеспечивающей заднелатеральную ротационную стабильность (рис. 7)
- Головка лучевой кости отличается относительно бедным кровоснабжением, осуществляемым в основном единственной ветвью возвратной лучевой артерии
- Головка лучевой кости покрыта хрящом по окружности протяженностью примерно 270°. Остальная треть головки не имеет хряща либо сочленяется с локтевой костью. При фиксации головки металлоконструкциями следует избегать зон, участвующих в образовании суставов,—эти зоны отличаются визуально толщиной хряща (рис. 8)
- Безопасной зоной для установки металлоконструкций является 90° сектор, проецирующийся дистально между шиловидным отростком лучевой кости и бугорком Листера, что соответствует наружной поверхности головки лучевой кости в положении нейтральной ротации предплечья (рис. 9)
- Задний межкостный нерв (ЗМН) является продолжением собственно лучевого нерва, ответвляясь от него в непосредственной близости с плечелучевым суставом. ЗМН следует вдоль наружной поверхности лучевой кости через толщу супинатора, который он иннервирует. ЗМН нередко можно увидеть в дистальной части раны во время операций в области проксимального конца лучевой кости (рис. 10)
- Пронация предплечья смещает ЗМН медиально и отдаляет его от зоны вмешательства
