1. Показания к операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Выбор положения пациента на операционном столе определяется типом используемого доступа:
• При использовании латеральных доступов (используются при изолированных переломах наружного мыщелка или головчатого возвышения) пациент обычно укладывается в положение на спине, локоть сгибается и укладывается на приставной столик
• Большинство двухколонных переломов дистального конца плечевой кости требуют использования заднего доступа в положении на спине или на боку

Переломы дистального конца плечевой кости:
- Положение на спине:
• Конечность укладывается на грудь. Валик под лопаткой на стороне операции поможет фиксировать руку в этом положении и обеспечить больше «рабочего пространства» для сгибания локтевого сустава. На рисунке 6 локоть пациента «смотрит» вверх, а плечо удерживается с помощью упора Мейо
• Если требует забор трансплантата из гребня подвздошной кости, под соответствующий тазобедренный сустав также подкладывается валик
• Хирургическая бригада располагается со стороны заинтересованной конечности
• Наклон стола в противоположную сторону поможет удерживать руку в требуемом положении и минимизирует возможность разгибания плеча
• Положение на спине также упрощает работу для анестезиологической бригады
- Положение на боку:
• Положение на боку обеспечивает более оптимальный обзор задней поверхности плеча
• Плечо укладывается на упор или валик, которые позволяют стабилизировать плечо во время операции
• В подмышечную область и под область малоберцового нерва с противоположной стороны также желательно подложить мягкие подушки
- Во всех случаях, за исключением наиболее дистальных переломов, рекомендуется пользоваться стерильным турникетом, который можно снять, если он мешает более проксимальному расширению доступа
- Перед обработкой конечности анестезиолог должен убедиться, что ему обеспечен адекватный доступ к дыхательным путям пациента

Изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения:
- Для доступа и фиксации ИЗОЛИРОВАННЫХ переломов латеральной колонны и головчатого возвышения достаточно положения на спине и использования приставного столика. Если также имеется перелом медиальной колонны или блока, рекомендуется использование отдельного медиального доступа или остеотомии локтевого отростка, конечность при этом укладывается на грудь пациента

Нюансы укладки пациента:
• Перед обработкой операционного поля убедитесь в возможности адекватной флюороскопической визуализации диафиза плеча и локтевого сустава в выбранном положении пациента
• Укрытый стерильным бельем упор Мейо с противоположной стороны стола может использоваться для фиксации предплечья оперируемой конечности. Предплечье при этом укрывается стерильным бельем и фиксируется к упору беззубым зажимом. Также для стабилизации предплечья можно использовать систему грузов, которая фиксируется к лучезапястному суставу оперируемой конечности
• Для помещения инструментов на пациента во время операции, которая, к слову, требует использования достаточного большого числа инструментов, можно использовать магнитную полосу, клейкую ленту или стабильную платформу

Ошибки укладки пациента:
• Недостаточная защита противоположных подмышечной впадины и малоберцового нерва
• Неадекватный доступ для флюороскопа, обеспечить который в положении на боку бывает сложней
• В положении на боку могут быть сложности с максимальным сгибанием локтевого сустава, что ограничит доступ к расположенным спереди суставным фрагментам

Оснащение:
• Подушка для укладки, подмышечный валик и упор или валик для конечности в положении на боку
• Стопка полотенец, стерильный упор Мейо в положении на спине
• В положении на спине возможно использованием упора и со стороны операции
• При изолированный переломах латеральной колонны и головчатого возвышения короткая приставка обеспечит упор для локтевого доступа и доступ к нему для обоих хирургов

б) Порты и доступы:
- «Универсальный» доступ для лечения переломов в области локтевого сустава или нестабильности предполагает использование заднего кожного разреза с формированием полнослойных лоскутов с практически круговым обнажением локтевого сустава. Плоскость мобилизации кожных лоскутов располагается глубже кожных нервов плеча, поэтому формирование в послеоперационном периоде болезненных нервом исключено. Потенциальными недостатками такого доступа являются большой объем мертвого пространства, гематомы и серомы, формирующиеся под большими кожными лоскутами. Кроме того, доступ к внутренним, наружным и передним элементам локтевого сустава может потребовать значительной ретракции мягких тканей, особенно у тучных пациентов или при работе на разогнутом суставе
- Отдельные медиальный и/или латеральный доступы могут использоваться, соответственно, при медиальной или латеральной локализации патологии локтевого сустава. Использование отдельных доступов избавляет от необходимости формирования больших кожных лоскутов, однако полноценный доступ к суставу, обеспечиваемый мобилизацией трехглавой мышцы или остеотомией локтевого отростка, будет затруднен

Задние доступы:

- Различные задние доступы к локтевому суставу отличаются друг о друга, тем, как при том или ином доступе мобилизуется разгибательный аппарат локтевого сустава. Каждая техника обеспечивает различную степень обнажения суставных поверхностей костей и имеет определенные преимущества и недостатки. Наиболее распространенными техниками являются:
• Остеотомия локтевого отростка
• Чрезмышечный доступ
• Доступ с мобилизацией трехглавой мышцы (Вгуал-Моггеу)
• Доступ с отведением трехглавой мышцы с лоскутом локтевой мышцы (TRAP)
• Паратриципитальный (с сохранением трехглавой мышцы) доступ

- Разрез кожи и подкожной клетчатки для всех этих доступов выполняется одинаково:
• Это задний разрез кожи, следующий над трехглавой мышцей до верхушки локтевого отростка, где он далее продолжается медиальнее или латеральнее нее. Дистально разрез выполняется над подкожным краем проксимального конца локтевой кости
• На уровне фасции трехглавой мышцы проксимально и фасции предплечья дистально мобилизуются полнослойные кожно-подкожные лоскуты
• Вдоль внутренней границы трехглавой мышцы пальпируется локтевой нерв, следующий позади медиальной межмышечной перегородки и визуализируемый после рассечения поверхностной фасции (рис. 7, А):
Если планируется транспозиция локтевого нерва (рекомендуется при заднемедиальной капсулотомии или помещении металлоконструкций на внутренний надмыщелок), его мобилизуют из кубитального канала. Фасция над кубитальным каналом (часто называемая связкой Осборна) рассекается вместе с апоневрозом между двумя головками локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) дистально
Выделение и мобилизация локтевого нерва в направлении сверху вниз позволяет обнаружить его двигательную ветвь к ЛоСК, которую необходимо сохранить. Короткие суставные ветви, входящие в заднемедиальную капсулу сустава (см. рис. 7, Б) для мобилизации нерва можно пересечь, а многочисленные венозные сосуды в дистальной части канала коагулируются биполярным пинцетом
• Дистальная порция медиальной межмышечной перегородки иссекается, поскольку после передней транспозиции нерва она будет натягивать или сдавливать его
• Для завершения транспозиции по окончании операции формируется полнойлойный лоскут над медиальной частью прикрепления сгибательно-пронаторной группы мышц
• Визуализируется внутренняя и наружная границы трехглавой мышцы, и ее дистальная часть остро мобилизуется от задней поверхности плечевой кости. Мышца мобилизуется от кости проксимально, но оставляется прикрепляющейся к локтевому отростку (рис. 8). Не забывайте, что лучевой нерв располагается в борозде между медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы. Он проникает через латеральную межмышечную перегородку примерно в 10 см проксимальнее наружного надмыщелка, однако в условиях перелома это расстояние, как правило, уменьшается

- Остеотомия локтевого отростка:
• Остеотомия локтевого отростка обеспечивает наиболее широкий доступ для репозиции фрагментов и их фиксации. Он обеспечивает полный обзор метадиафизарной части плеча и практически полный обзор передней части суставной поверхности (рис. 9, А и Б). Кроме того, после остеотомии фрагменты локтевой кости «распадаются» над дистальной частью плеча, что избавляет от необходимости участия ассистента, который будет удерживать проксимальную часть локтевой кости на протяжении всей операции
• Потенциальными недостатками такого доступа является ложный сустав локтевого отростка и возможные проблемы с фиксацией локтевого компонента при последующем ТЭЛС, если оно понадобится. Кроме того, металлоконструкции, используемые для фиксации локтевого отростка, часто становятся симптоматическими и требуют удаления
• По выполнении заднего доступа и мобилизации локтевого нерва выполняется капсулотомия вдоль внутреннего и наружного края плечелоктевого сустава, обнажая центральную «голую часть» сигмовидной вырезки локтевой кости. Остеотомия выполняется на этом уровне
• Перед собственно остеотомией необходимо временно «фиксировать» еще интактный локтевой отросток тем способом, какой планируется: спицами, интрамедуллярными стягивающими винтами или пластиной. Это упростит репозицию и фиксацию локтевого отростка в последующем. Если фиксировать отросток планируется пластиной, учитывайте тот небольшой дефицит кости, который возникнет после остеотомии осциллирующей пилой
• Остеотомия выполняется тонким полотном либо поперечно, либо V-образно, вершина остеотомии в последнем случае направляется дистально. Полотном пересекается только задняя кортикальная пластинка, вблизи суставной поверхности работа пилой прекращается (рис. 10, А)
• Остеотомия завершается остеотомом, который «ломает» оставшуюся субхондральную пластинку и суставной хрящ на уровне «голой части» (см. рис. 10, Б). Такой способ позволит сформировать ломаную линию перелома, что упростит репозицию и обеспечит ротационную стабильность при фиксации
• Проксимальный фрагмент локтевого отростка вместе с прикрепляющейся трехглавой мышцей отводится назад, обнажая заднюю суставную поверхность и кортикальную поверхность плечевой кости
• TRAP-вариация этого доступа включает мобилизацию локтевой мышцы вместе с проксимальным фрагментом локтевого отростка и трехглавой мышцей, что помогает избежать денервации этого динамического стабилизатора локтевого сустава:
По выполнении задней капсулотомии рассекается фасция между локтевой мышцей и локтевым разгибателем кисти до уровня прикрепления локтевой мышцы к локтевой кости (рис. 11, А)
Локтевая мышца отделяется от прикрепления к локтевой кости, тогда как ее проксимальное прикрепление выше уровня остеотомии оставляется интактным (см. рис. 11, Б)
После отделения мышцы от локтевой кости и подлежащей капсулы сустава выполняется остеотомия, и мышца отводится проксимально вместе с трехглавой мышцей и проксимальным фрагментом локтевого отростка (см. рис. 11, В)
• Доступ для фиксации фрагментов передней суставной поверхности может потребовать релиза коллатеральных связок (медиальной или латеральной; рис. 12, A-В), которые в конце операции необходимо рефиксировать с использованием шовных якорей или костных каналов

- Чрезмышечный доступ:
• Это полнослойный срединный доступ через сухожилие трехглавой мышцы до его прикрепления к локтевому отростку с адекватным обнажением задней капсулы локтевого сустава и проксимального конца локтевой кости
• Мышца рассекается проксимально, обнажая заднюю поверхность плечевой кости, однако проксимальное расширение этого доступа ограничено локализацией лучевого нерва
• Дистально сухожилие трехглавой мышцы поднадкостнично мобилизуется от локтевой кости:
При мобилизации медиального лоскута необходимо локализовать и защитить локтевой нерв
• Мобилизация любых связок от фрагментов надмыщелков для улучшения визуализации суставных поверхностей предполагает их последующую рефиксацию с использованием костных каналов или шовных якорей с нерассасывающимися шовным материалом (#0 или #2)
• Для улучшения визуализации суставной поверхности можно резецировать проксимальный 1 см верхушки локтевого отростка
• По окончании операции разрез сухожилия трехглавой мышцы ушивается нерас-сасывающимися швами. Для более прочной фиксации сухожилия к локтевой кости в локтевом отростке можно сформировать поперечные костные каналы
• После операции пациентам рекомендуют ограничивать сгибание в локтевом суставе (>90°) и избегать разгибания с сопротивлением не менее 6 недель

- Доступ с мобилизацией трехглавой мышцы:
• Этот доступ предполагает мобилизацию всего разгибательного аппарата локтевого сустава от проксимального конца локтевой кости после медиальной капсулотомии
• После мобилизации локтевого нерва и отведения дистальной части трехглавой мышцы от задней поверхности плеча сухожилие трехглавой мышцы, надкостница локтевой кости и фасция предплечья остро отсекаются от локтевого отростка единым слоем в направлении изнутри наружу (рис. 13, А и Б). Отсечение шарпеевых волокон от локтевой кости следует выполнять аккуратно острым лезвием, чтобы избежать формирования «дыр» в сухожилии трехглавой мышцы. Весь разгибательный аппарат отводится латерально, обнажая проксимальный конец локтевой кости и дистальный конец плеча
• Альтернативой является остеотомия верхушки локтевого отростка и мобилизация его тонкой пластинки вместе с прикрепляющимся сухожилием, что позволит избежать случайной перфорации сухожилия и упростит его рефиксацию в последующем
• Для отведения проксимального конца локтевой кости и улучшения визуализации суставной поверхности может понадобиться мобилизация коллатеральной связки, которую по окончании операции необходимо восстановить
• По завершении фиксации перелома сухожилие трехглавой мышцы фиксируется к проксимальной части локтевой кости нерассасывающимися швами, проведенными через 2-мм костные каналы в локтевом отростке
• По меньшей мере в течение шести недель после операции пациенты должны избегать разгибания локтевого сустава с сопротивлением и избыточного сгибания

- Паратриципитальный доступ:
• За исключением мобилизации внутренней и наружной частей трехглавой мышцы от задней поверхности плеча в остальном мышца остается интактной. Центральная порция мышцы может быть мобилизована от плечевой кости проксимально (не забывайте о защите лучевого нерва)
• Этот доступ лишен потенциальных недостатков других доступов в виде недостаточности трехглавой мышцы, ложного сустава локтевого отростка или необходимости последующего удаления металлоконструкций, однако визуализация суставной поверхности при использовании такого доступа очень ограничена
• Использование этого доступа показано при наиболее простых переломах, например, внесуставных или простых межмыщелковых переломах
• Мобилизация коллатеральной связки обеспечит возможность отведения при необходимости трехглавой мышцы вместе с предплечьем и обнажение метафизарной части плеча и суставной поверхности. Возможна конверсия доступа в остеотомию локтевого отростка
• Анатомичное восстановление коллатеральной связки по окончании операции и последующий защитный режим обязательны

Латеральные доступы:
- При изолированных типах переломов наружного мыщелка или головчатого возвышения латеральный доступ и при необходимости его расширение вверх вдоль латеральной колонны обеспечит адекватный обзор для фиксации латерального суставного фрагмента и латеральной колонны

Доступ Кохера:
- Интервал для доступа Кохера находится между локтевым разгибателем кисти и локтевой мышцей (рис. 14, А и Б). Его иногда можно найти по тонкой полоске жира между этими мышцами. Волокна супинатора пересекают шейку лучевой кости в дистальной части интервала. Фасция рассекается от наружного надмыщелка в направлении дистальной границы прикрепления локтевой мышцы к локтевой кости
- Для предотвращения повреждения ЛЛКС (рис. 15, обозначена красным) капсулотомия начинается проксимально на уровне срединно-фронтальной линии плечелучевого сустава, следуя от прикрепления ЛКС в направлении шейки лучевой кости. Кольцевидная связка при необходимости дополнительного обзора может быть рассечена
- Пронация предплечья максимально увеличит расстояние между скальпелем и задним межкостным нервом (ЗМН), расположенным между брюшками супинатора вдоль шейки лучевой кости
- Латеральная порция передней капсулы сустава остро мобилизуется от наружной поверхности плеча, обнажая латеральную суставную поверхность. Дальнейший доступ к латеральной колонне достигается за счет продолжения разреза проксимально вдоль наружного надмыщелкового гребня

Доступ Каплана:
- Доступ Каплана обеспечивает обнажение наружного надмыщелка и суставной поверхности, сравнимые с доступом Кохера, но предполагает формирование межмышечного интервала больше кпереди, обеспечивая более широкий обзор шейки лучевой кости, если это необходимо (рис. 16, А)
- Разрез кожи выполняется от наружного надмыщелка в направлении бугорка Листера в положении нейтральной ротации предплечья, длина его составляет 4 см
- Разрез делит плечелучевой сустав практически пополам. В отличие от доступа Кохера здесь используется интервал между длинным лучевым разгибателем кисти (ДЛ РК) и общим разгибателем пальцев (ОРП), который можно локализовать по более «мышечному» виду ДЛРК, начинающегося от надмыщелкового гребня, и более «сухожильному» ОРП позади первого. Короткий лучевой разгибатель кисти (КЛРК) лежит в глубине этого интервала на поверхности капсулы сустава (см. рис. 16, Б)
- Интервал можно сформировать сразу на всю глубину вместе с капсулой сустава, предплечье при этом во избежание повреждения ЗМН удерживается в положении пронации. Дистально для доступа к шейке лучевой кости рассекается кольцевидная связка. Супинатор также можно рассечь, однако помните о локализации ЗМН, который обычно удается пропальпировать в толще мышцы
- Как и доступ Кохера, доступ Каплана можно расширить проксимально вдоль латерального надмыщелкового гребня, чтобы обеспечить полноценный обзор латеральной колонны

Нюансы техники:
• Использование турникета помогает на этапе доступа и выделения фрагментов, и особенно при выделении и мобилизации локтевого нерва. Затем, если требуется более проксимальный доступ или фиксация, турникет можно распустить
• Сравнительные исследования остеотомии локтевого отростка и чрезмышечного или доступа с сохранением трехглавой мышцы при внесуставных и более простых типах внутрисуставных переломов свидетельствуют об одинаковых функциональных результатах, при этом последние доступы позволяют избежать несращения локтевого отростка или последующего удаления конструкций. Однако остеотомия локтевого отростка нивелирует эффект «клина», которым является интактная проксимальная часть локтевой кости, давящая на блоковую борозду. Поэтому остеотомия упрощает репозицию наружного и внутреннего фрагментов мыщелка. Если в распоряжении имеется ассистент или есть дистрактор, который позволяет устранить давление локтевой кости на блоковую борозду, отказ от остеотомии может быть вполне оправданным. По-другому доступ к суставной поверхности может быть обеспечен релизом коллатеральной связки (с последующей ее рефиксацией) и отведением проксимального конца локтевой кости в сторону. Вывод: необходимый доступ можно выбрать непосредственно во время операции. Если репозиция достигается без остеотомии, то остеотомия не нужна. Иногда бывает и так, что во время операции принимается решение о фиксации перелома или ТЭПС. Остеотомия определенно осложнит ТЭПС. Однако не следует пренебрегать остеотомией с тем, чтобы избежать возможных ее осложнений — репозиция и стабильность фиксации всегда должны быть на первом месте
• Лучевой нерв можно локализовать по латеральному кожному нерву плеча, который является ветвью лучевого нерва и начинается на задней поверхности латеральной межмышечной перегородки
• Если при изолированном переломе латеральной колонны или головчатого возвышения необходим более широкий обзор суставной поверхности, возможен релиз прикрепления ЛЛКС. По завершении операции эту связку необходимо рефиксировать с помощью техники костных каналов и нерассасывающегося шовного материала #2 или шовного якоря

Ошибки техники:
• Использование толстого и широкого полотна и остеотомия им в т.ч. суставной поверхности может привести к возникновению костного дефицита в области остеотомии. После рефиксации локтевого отростка это приведет к уменьшению размера сигмовидной вырезки и неконгруэнтности плечелоктевого сочленения
• При изолированных переломах латеральной колонны и головчатого возвышения избегайте случайного повреждения прикрепления ЛЛКС в области переднедистальной части наружного надмыщелка (если нет необходимости увеличения доступа к медиальному отделу сустава)

Оснащение:
• Тонкое полотно осциллирующей пилы и остеотомы для остеотомии локтевого отростка
• Металлоконструкции для последующей рефиксации локтевого отростка: 6,5-7,3 мм канюлированный винт с шайбой, проволока 18G, 1,5-мм спицы или промоделированная пластина
• 2-мм сверло, шовный проводник и нерассасывающийся шовный материал #2 или #5 для рефиксации сухожилия трехглавой мышцы или восстановления коллатеральной связки
• Шовный якорь с шовным материалом #0 или #2 для восстановления КС

в) Техника операции: переломы дистального конца плечевой кости:

1. Обзор:
- Общая стратегия лечения таких переломов заключается в восстановлении конгруэнтности суставной поверхности и стабильной проксимальной фиксации медиальной и латеральной колонн, обеспечивающей раннее начало движений в суставе:
• Оскольчатый характер перелома суставной поверхности, остеопороз и ограниченные возможности фиксации традиционно являются факторами, усложняющими выполнение этой задачи. Фиксация обычно оказывается несостоятельной на надмыщелковом уровне, где кость тоньше и добиться стабильной фиксации тяжело
• Длительная иммобилизация, направленная на сохранение достигнутой репозиции, ведет к контрактуре сустава
• Наиболее распространенной тактикой репозиции является первоначальная «сборка» и провизорная фиксация дистальной платформы и затем фиксация ее к метадиафизу плеча с окончательной дистальной фиксацией и фиксацией колонн компрессирующими пластинами
- O'Driscoll (2005) предложил эффективные принципы лечения двухколонных переломов дистального конца плечевой кости с фиксацией параллельными пластинами. Не каждый пункт в этом списке может быть выполнен в условиях конкретного перелома, однако предложенные принципы всегда следует иметь ввиду, даже в случаях перпендикулярной ориентации пластин:
• Каждый винт, фиксирующий дистальные фрагменты, должен проводиться через пластину
• Винты должны захватывать фрагмент с противоположной стороны, который также фиксируется к пластине
• Через пластины в дистальные фрагменты следует вводить максимально возможное число винтов
• Каждый винт должен быть максимально длинным
• Каждый винт должен захватывать максимальное возможное число суставных фрагментов
• Винты в дистальных фрагментах, введенные с противоположных сторон, должны образовывать встречно-гребенчатую конструкцию
• Пластины должны обеспечивать компрессию суставного сегмента на надмыщелковом уровне
• Пластины должны быть достаточно прочными, чтобы не сломаться до сращения перелома
- В остальном техника репозиции при двухколонных переломах включает использование одного или двух ранее описанных задних доступов. При более сложных переломах используется наиболее универсальный доступ с остеотомией локтевого отростка

1 этап:
- Стандартная рентгенография зачастую не позволяет полностью оценить характер внутрисуставного перелома. Хирург не должен стремиться немедленно удалить свободные фрагменты и приступить к их сборке вне операционной раны. Перед мобилизацией (или удалением) фрагментов необходимо оценить и запомнить их взаимоотношения с другими фрагментами и колоннами плеча in situ
- С помощью стоматологического крючка или маленькой ложки фрагменты аккуратно мобилизуются и отмываются от свертков крови
- Фрагменты репонируются относительно друг друга и относительно надмыщелков и временно фиксируются спицами
- После остеотомии локтевого отростка (если она выполнена) предплечье за счет тяги коллатеральных связок растягивает надмыщелки плеча в стороны. Эту тягу необходимо устранить путем стабилизации предплечья на упоре Мейо до завершения провизорной фиксации суставной платформы
- При многооскольчатых переломах необходимо сделать все возможное для восстановления хотя бы передней суставной поверхности. Для стабилизации локтевого сустава необходимо восстановление как минимум медиального возвышения блока и его латерального возвышения или головчатого возвышения. В условиях дефицита МКС также необходимо восстановление плечелучевого сочленения. Головку лучевой кости и остеотомированный локтевой/венечный отросток можно использовать в качестве шаблонов при репозиции суставной поверхности
- Маленькие или тонкие остеохондральные фрагменты, которые невозможно фиксировать винтами через пластины, фиксируются спицами с резьбой или компрессирующими винтами. Однако использовать подобные конструкции следует аккуратно, чтобы они не мешали введению более важных винтов через дистальные отверстия пластин, фиксирующих суставной блок с более проксимальными фрагментами. И безголовчатые, и особенно стандартные компрессирующие винты могут мешать последующему введению остальных винтов. По возможности этот этап лучше отложить до тех пор, пока не будут введены основные дистальные фиксирующие винты
- Для фиксации самых маленьких и тонких остеохондральных фрагментов используются спицы с резьбой диаметром 1,2-1,5 мм:
• Фрагмент удерживается на месте, спица проводится антеградно через суставную поверхность под таким углом, чтобы она выходила вне сустава и не под пластину (рис. 18, А, линии перелома выделены черным). Спица проходит через перелом и выводится в безопасной зоне, где она не будет мешать движениям и не вызовет повреждение сосудисто-нервных структур
• Когда спица выйдет через противоположный кортикальный слой, она засверливается ретроградно (не забывайте, что при использовании резьбовых спиц делать это необходимо в режиме реверса) таким образом, чтобы конец ее располагался под суставной поверхностью и в то же время обеспечивал фиксацию тонкого остеохондрального фрагмента (см. рис. 18, Б, линии перелома выделены черным)
• Затем спица обрезается таким образом, чтобы была возможность удалить ее при необходимости (см. рис. 18, В). Я предпочитаю оставлять спицу выступающей над кортикальной пластинкой на 5 мм, что позволит при необходимости удалить ее иглодержателем. Подобная необходимость возникает, например, при инфекционных осложнениях, ирритации металлоконструкциями окружающих тканей, конверсии в ТЭЛС или коллапсе суставного фрагмента, когда конец спицы начинает выстоять в сустав
- При оскольчатых переломах суставной поверхности избегайте изменения ее медиально-латерального размера за счет применения компрессирующих винтов (рис. 19):
• Дефицит кости или оскольчатый характер перелома блоковой борозды может потребовать костной пластики для сохранения медиально-латерального размера суставной поверхности. Узкая «вставка» или кортикально-губчатый фрагмент, не контактирующий с локтевой костью, могут использоваться как опора, если головчатое возвышение и медиальный блоковый гребень сохранены

Оснащение 1 этапа операции:
• В качестве причины несостоятельности остеосинтеза чаще всего называется неадекватная дистальная фиксация, поэтому сегодня различные производители выпускают различные варианты промоделированных дистальных плечевых пластин, обеспечивающих возможность введения большего числа дистальных винтов, как блокируемых, так и нет, и дающих возможность фиксации как в параллельных, так и в перпендикулярных плоскостях (рис. 17)
• Если у вас нет в распоряжении таких пластин, можно воспользоваться 3,5-мм реконструктивными пластинами, которые моделируется в соответствии с формой медиальной и латеральной колонн. Однако они не обеспечивают возможность использования большого числа дистальных винтов

Спорные вопросы 1 этапа операции:
• На сегодняшний день широко доступны параллельные и перпендикулярные промоделированные пластины, обеспечивающие возможность адекватной дистальной фиксации. В биомеханических исследованиях на моделях, симулирующих оскольчатый характер метафизарного перелома, параллельная фиксация оказалась прочней. Однако клинически превосходство одного варианта фиксации над другим не показано. Нередко ограниченность рабочего пространства и ориентация фрагмента становятся решающим фактором при выборе параллельной или задней ориентации латеральной пластины. Необходимо отметить, что некоторые латеральные пластины задней ориентации имеют косо направленные дистальные отверстия, обеспечивающие ригидную дистальную фиксацию
• Многие эксперты рекомендуют при оскольчатых переломах или в условиях остеопороза использовать блокируемые винты, однако их превосходство над неблокируемыми конструкциями пока остается предметом исследований

2 этап:
- После восстановления и провизорной фиксации суставной поверхности дистальный сегмент фиксируется к проксимальному метадиафизарному фрагменту. Этот этап заключается в выборе, моделировании и позиционировании пластин таким образом, чтобы они обеспечивали введение в дистальный сегмент максимального числа винтов и компрессию его с проксимальным фрагментом
- При оскольчатом переломе метафиза его восстанавливают сверху вниз, используя короткие винты и, возможно, временную фиксацию спицами
- При открытых высокоэнергетических метадиафизарных переломах нередко отмечается дефицит костной ткани метадиафиза, а проксимальный фрагмент перфорирует задние мягкие ткани. В этих ситуациях допустимо первичное укорочение плеча для устранения дефекта и достижения компрессии между оставшейся частью диафиза и дистальным сегментом (укорочение до 2 см не влияет на механику мышц и локтевого сустава). Укорочение предпочтительней костной пластики для сохранения длины плеча, поскольку сращение при открытых переломах происходит медленней, а риск инфекционных осложнений выше. В подобных случаях необходимо избегать искажения анатомии ямки локтевого отростка. При необходимости во избежание импинджмента при разгибании верхушка локтевого отростка может быть резецирована:
• На предоперационной рентгенограмме при подобном повреждении (рис. 20, А и Б) имеется явный костный дефицит дистальной части метафиза
• На послеоперационных рентгенограммах после костной пластики, выполненной уже позже (см. рис. 20, В и Г), виден эффект первичного укорочения, сделанного с тем, чтобы добиться контакта костных фрагментов. В данном случае после стабилизации состояния мягких тканей пациенту была выполнена костная пластика губчатой аутокостью
- Дистальный сегмент либо удерживается ассистентом в положении репозиции, либо провизорно фиксируется 1,5-мм гладкими спицами через медиальную и латеральную колонны. Даже в условиях такой фиксации обычно необходимо нейтрализовать вес предплечья, которое за счет коллатеральных связок тянет дистальный сегмент кпереди
- Пластины выбираются с учетом следующих требований:
• Максимальное число отверстий для фиксации дистального сегмента (предпочтительно по три с каждой стороны)
• По меньшей мере три отверстия для фиксации в стабильной неоскольчатой зоне метафиза или диафиза
• Контакт с дистальными фрагментами. Особенно это важно при использовании неблокируемых пластин, когда винт притянет фрагмент к пластине, тем самым сместив его. Может понадобиться некоторое моделирование пластины
• Пластины предпочтительно не должны заканчиваться на одном и том же уровне проксимально, поскольку могут увеличить нагрузки, действующие в этой зоне
- Пластины прикладываются к дистальному и проксимальному сегментам и фиксируются либо спицами, для которых в некоторых системах есть специальные отверстия, либо винтами в овальные отверстия, допускающие изменение положения пластины, либо зажимами
- Медиальная пластина должна быть ориентирована в большей степени во фронтальной плоскости, достигая нижней части внутреннего надмыщелка
- Латеральная пластина укладывается по заднелатеральной поверхности таким образом, чтобы дистальные винты были направлены дистально, вперед и медиально поперек наружного мыщелка и захватывая фрагменты блока (рис. 21). Как уже говорилось, некоторые промоделированные пластины «оборачиваются» вокруг дистальной части латеральной колонны таким образом, чтобы дистальные винты были направлены медиально, а не вперед. Возможно наложение латеральной пластины параллельно медиальной
- Дистальные винты вводятся поочередно с медиальной и латеральной стороны, чтобы по крайней мере несколько винтов с каждой стороны достигли дальней стороны мыщелка и обеспечили максимальную стабильность, а не были скучены и мешали друг другу в центральной части блока
• Не забывайте, что каждый винт в идеале должен проходить через пластину, быть максимально длинным и захватывать максимальное число фрагментов, а также захватывать фрагмент с противоположной стороны, который также фиксирован к пластине
- Убедитесь, что ни один из винтов не проникает в ямки венечного, локтевого отростков и головки лучевой кости
- Затем каждая пластина окончательно фиксируется к проксимальному фрагменту по меньшей мере тремя бикортикальными неблокируемыми или тремя монокор-тикальными блокируемыми винтами. По возможности хирург должен постараться ввести хотя бы один неблокируемый винт в каждой пластине в компрессирующем положении, обеспечив тем самым компрессию на уровне надмыщелкового перелома

Ошибки 2 этапа операции:
• Избегайте использования стягивающих винтов при оскольчатых внутрисуставных переломах, поскольку они за счет компрессии фрагментов могут изменить анатомические размеры суставных поверхностей (сузить блоковую борозду, см. рис. 19)
• Избегайте фиксации фрагментов винтами при начальной сборке суставной поверхности. Дистальные винты, вводимые вне пластины, уменьшают пространство, необходимое для введения основных фиксирующих винтов в последующем

Оснащение 2 этапа операции:
• Спицы диаметром 1,2-1,5 мм — гладкие для временной фиксации и резьбовые для окончательной фиксации
• Малые безголовчатые компрессирующие винты (вводятся при необходимости дополнительно уже после введения основных винтов через пластины)

3 этап:
- Рана промывается, удаляется весь имеющийся в суставе дебрис
- Если выполнялась остеотомия локтевого отростка, выполняется его остеосинтез. Ломаная линия перелома суставной поверхности обеспечивает контроль ротационной ориентации фрагментов:
• Если перед остеотомией заранее был подготовлен канал для введения интрамедуллярного компрессирующего винта, то фрагменты фиксируются винтом (с шайбой), который погружается до контакта с сухожилием трехглавой мышцы. Фиксацию винтом можно дополнить стягивающей проволочной петлей (рис. 22, А и Б):
Для проволоки в тыльной части проксимального конца локтевой кости дистальнее линии остеотомии сверлом 1,5-2 мм формируется поперечный канал. Расстояние между каналом и остеотомией должно быть равно расстоянию между остеотомией и верхушкой локтевого отростка
Через канал проводится проволока 18G, концы которой перекрещиваются над остеотомией, а затем один из концов проводится под винтом и шайбой
При затягивании винта должна быть достигнута репозиция и компрессия фрагментов
Концы проволоки скручиваются, а на другом ее плече формируется петля — таким образом оба плеча проволочной петли оказываются натянутыми. Обе скрутки натягиваются до тех пор, пока не будет достигнуто хорошее натяжение всей петли. Излишки проволоки срезаются таким образом, чтобы в каждой скрутке было не менее четырех витков, скрутки загибаются и импактируются до контакта с окружающей костной поверхностью
• Альтернативой интрамедуллярной фиксации является использование двух параллельных спиц, пересекающих зону остеотомии и являющихся проксимальной точкой фиксации стягивающей проволочной петли. Спицы не должны быть направлены в костномозговой канал. Они должны проводиться через переднюю кортикальную пластинку локтевой кости в области основания венечного отростка, как показано в примере с переломом локтевого отростка на рисунках 23, А и Б
• Также для фиксации остеотомии могут использоваться специальные промоделированные пластины
- Предплечье сгибается, разгибается, пронируется и супинируется с тем, чтобы убедиться в отсутствии конфликта между металлоконструкциями и движущимися частями сустава
- Перед ушиванием раны выполняется контрольная флюороскопия или рентгенография
- Если использовался доступ с мобилизацией трехглавой мышцы, для рефиксации ее сухожилия в локтевом отростке формируются перекрещивающиеся каналы диаметром 2 мм, через которые проводится нерассасывающаяся нить #2. Дистальнее этих пересекающихся каналов формируется поперечный канал для его одного дополнительного шва
- Разрез при чрезмышечном доступе ушивается 8-образными швами с использованием нерассасывающегося шовного материала #2. Для дополнительной фиксации сухожилия в проксимальной части локтевого отростка также формируются два канала
- Медиальная и латеральная капсула сустава ушивается викрилом #0
- Если использовался турникет, то перед ушиванием раны его необходимо распустить и выполнить гемостаз. При значительной кровоточивости тканей не лишним будет дренирование раны
- Локтевой нерв перемещается в ранее подготовленный для него подкожный карман спереди от внутреннего надмыщелка. Его можно фиксировать там лоскутом фасции, который для этого мобилизуется и сшивается с подкожной клетчаткой, либо нерв фиксируется путем сшивания подкожной клетчатки с внутренним надмыщелком. Перед прошиванием подкожной клетчатки хирург должен убедиться, что шов не проведен через или вокруг медиального кожного нерва предплечья. После фиксации убедитесь в том, что ничто не ограничивает проксимально-дистальное «скольжение» нерва
- Подкожная клетчатка ушивается рассасывающимся швом. Для ушивания кожи можно использовать нейлон или скобки, однако я предпочитаю ушивать кожу непосредственно над локтевым отростком матрасными швами нейлоном 4-0, поскольку скобки могут привести к большему, чем необходимо для сопоставления краев разреза, натяжению кожи
- Накладывается стерильная повязка и сустав фиксируется шиной в положении разгибания или сгибания 90° (см. Спорные вопросы). У тучных пациентов более эффективным может быть использование передней гипсовой шины

Оснащение 3 этапа операции:
• Медиальная и латеральная дистальные плечевые пластины с максимальным числом дистальных отверстий для фиксации суставной платформы

Ошибки 3 этапа операции:
• На сегодняшний день нет достаточных доказательств, поддерживающих обычную транспозицию локтевого нерва при переломах дистального конца плечевой кости и отсутствии предоперационного дефицита или симптомов компрессии нерва. По моему мнению, это является лишь источником дополнительных проблем. Манипуляции с нервом и последующий отек сами по себе уже могут вызвать нарушения чувствительности и двигательной функции в послеоперационном периоде, хотя они обычно транзиторные. Оставив же нерв в борозде, хирург может потом винить себя в этом и даже быть вынужденным вернуться затем в операционную, чтобы выполнить его транспозицию. Боль вследствие тракции нерва при сгибании локтевого сустава, если нерв был оставлен в своей борозде, может в значительной степени ограничивать восстановление движений в суставе
• Недостаточная длина винта, используемого для фиксации локтевого отростка, может вести к несостоятельности фиксации. Резьба винта должна хотя бы контактировать с эндостом костномозгового канала локтевой кости (обычно длина винта составляет 85-100 мм). Рекомендуется дополнять фиксацию проволочной петлей
• Слишком длинные спицы, если они используются для фиксации локтевого отростка, могут вызвать повреждение переднего межкостного нерва

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Послеоперационное шинирование в положении разгибания может способствовать гемостазу, а также помогает пациенту восстановить разгибание локтевого сустава. В этом положении минимизируется натяжение кожи над локтевым отростком, и если после операции кровообращение кожных лоскутов кажется скомпрометированным, следует отдавать предпочтение шинированию именно в этом положении

г) Техника операции: изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения:

1 этап:
- Как уже сказано выше, используется доступ через интервал Каплана или Кохера с проксимальным расширением при необходимости
- Область перелома освобождается от свертков крови, мелкие суставные фрагменты которые невозможно фиксировать, можно удалить с помощью стоматологического крючка.
- Фрагменты репонируются стоматологическим крючком или небольшим репозиционным зажимом
- Для провизорной фиксации используются гладкие спицы диаметром 1,2-1,5 мм (рис. 24)

2 этап:
• Тщательно оцените качество репозиции, взаимоотношение головчатого возвышения с латеральным блоковым гребнем. При переломах головчатого возвышения суставной фрагмент не должен быть фиксирован с проксимальным смещением — оно ограничит экскурсию головки лучевой кости при сгибании
- Переломы передней суставной поверхности (рис. 25, А) фиксируют винтами спереди или сзади. Для фиксации через суставную поверхность можно использовать безголовчатые компрессирующие винты (см. рис. 25, Б и В) или 2,0-мм винты с резьбовой головкой
- При более сложном характере перелома он может распространяться на наружный надмыщелок и заднюю часть латеральной колонны. Эта задняя часть перелома может захватывать в т.ч. заднюю порцию блока. Если поврежден надмыщелок, его можно отвести дистально вместе с прикрепляющимися разгибателями и ЛКС, что позволит получить неплохой обзор суставной поверхности. Задние фрагменты нередко импактированы, что необходимо устранить для восстановления правильной анатомии мыщелка
- Переломы, захватывающие весь латеральный мыщелок, лучше стабилизировать латеральной пластиной. В случае представленного на рисунке 26, А перелома головчатого возвышения обнаружено распространение перелома на заднюю часть мыщелка (см. рис. 26, Б), что потребовало использования для фиксации латеральной пластины (см. рис. 26, В и Г):
• Используется специальная премоделированная латеральная пластина или отмоделированная вручную реконструктивная пластина. Для оптимальной стабильности пластина должна быть фиксирована тремя винтами с проксимальной стороны и максимально возможным числом винтов с дистальной стороны
• Фиксация дистального фрагментами винтами меньшего диаметра — 2,7 мм — позволит использовать большее их количество и вводить под различными углами. По возможности винты в дистальный фрагмент должны вводиться через пластину, фрагмент наружного мыщелка и в стабильную медиальную колонну

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Существуют противоречащие друг другу свидетельства о превосходстве каждой из техник фиксации головчатого возвышения винтами над другой,—спереди назад или сзади наперед. При введении винтов сзади сохраняется целостность суставного хряща, однако мобилизация прикрепляющихся сзади к мыщелку мягких тканей нарушает его кровоснабжение. Тем не менее в литературе нет данных о том, что после задней фиксации постоянно развивается клинически значимый аваскулярный некроз. Если вы вводите винты спереди через суставную поверхность, убедитесь, что головка винта не будет выстоять в сустав, если постепенно произойдет некоторое проседание головчатого возвышения. В любом случае рекомендуется фиксация двумя винтами в расходящемся направлении

3 этап:
- Качество выполненной репозиции и положение металлоконструкций оценивается при флюороскопии, после чего оцениваются пассивные сгибание, разгибание, супинация и пронация предплечья
- При многооскольчатых переломах головчатого возвышения, когда его анатомическая репозиция невозможна, возможно удаление фрагментов, однако обязательным условием для этого являются интактные латеральный блоковый гребень и МКС. Костное прикрепление ЛЛКС также должно оставаться стабильным
- При необходимости выполняется восстановление ЛКС. Для этого используются шовные якоря или костные каналы, выходящие со стороны задней поверхности наружного мыщелка. В любом случае фиксация должна выполняться в области анатомического футпринта ЛКС. Фиксация кзади от него приведет к заднелатеральному подвывиху

4 этап:
- Рана промывается, прикрепление разгибателей и капсулы восстанавливается единым слоем с использованием рассасывающегося шовного материала #0
- Подкожная клетчатка и кожа ушиваются, соответственно, рассасывающимся шовным материалом 3-0 и нейлоном 4-0

Ошибки 4 этапа операции:
• Если фрагменты головчатого возвышения представляют собой лишь тонкую «скорлупку» из субхондральной кости (как, например, при переломе типа Kocher-Lorenz), фиксация их винтами может оказаться невозможной. Избегайте избыточного погружения винтов. Если фиксация невозможна, подумайте об удалении фрагмента
• Избегайте проникновения фиксирующих конструкций в ямку локтевого отростка

Оснащение 4 этапа операции:
• Для фиксации изолированных переломов суставной поверхности используются безголовчатые компрессирующие винты или винты с резьбовой головкой диаметром 2 мм
• Для фиксации изолированных переломов латеральной колонны используются 3,5-мм реконструктивные или промоделированные латеральные пластины
• При необходимости рефиксации ЛЛКС используются шовные якоря с плетеным шовным материалом #0 или #2

- Также рекомендуем "Уход после операции при переломе дистального конца плечевой кости, включая изолированные переломы латеральной колонны и головчатого возвышения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.8.2022