1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- При переломовывихах локтевого отростка используется боковое или полубоковое положение
- При вывихах с переломами головки лучевой кости, повреждениях «ужасная триада» и переломах переднемедиальной фасетки венечного отростка (варусной заднемедиальной нестабильности) используется положение на спине, в котором конечность укладывается на приставной столик

Нюансы укладки пациента:
• В положении на спине конечность можно уложить на грудь пациента, если предстоит работа на заднем отделе локтевого сустава, или на приставной столик при работе в переднемедиальном или переднелатеральном отделе (рис. 10)
• Используйте стерильный турникет

Ошибки укладки пациента:
• Убедитесь в возможности адекватного доступа для С-дуги. Один из авторов использует малую С-дугу. Это позволяет легко разместить ее «поперек стола» и избавляет от необходимости внутренней или наружной ротации локтевого сустава с тем, чтобы выполнить снимок в боковой проекции, что в свою очередь уменьшает нагрузку на швы поврежденных связочных структур

б) Порты и доступы:

1. Кожный разрез:
- Длинный задний разрез обеспечивает доступ практически ко всем отделам локтевого сустава за счет мобилизации медиального и латерального кожных лоскутов. Риск повреждения кожных нервов при формировании этих лоскутов минимален
- Также можно использовать отдельные внутренний и наружный доступы, и некоторых хирурги предпочитают именно такой вариант, поскольку при этом образуются гораздо менее значительные подкожные карманы, в которых потом могут формироваться гематомы или серомы. Кроме того, расстояние до интересующих структур локтевого сустава при использовании таких доступов будет меньше. Использование нескольких доступов в области локтевого сустава сопряжено с меньшим риском некроза кожи по сравнению, например, с голенью благодаря наличию богатой сети продольных коллатеральных кровеносных сосудов

2. Латеральный отдел локтевого сустава:
- При переломовывихах в области локтевого сустава в момент травмы обычно уже формируется латеральный мышечный интервал. Фрагменты головки лучевой кости нередко пальпируются под прикреплением разгибателей и даже могут пенетрировать его. Вы можете увидеть выбухание фасции за счет накопления в суставе крови и жидкости. Обычно это происходит на границе между общим разгибателем пальцев (ОРП) и коротким лучевым разгибателем кисти (КЛРК)
- Если за счет травмы необходимый для доступа интервал не образуется, помните, что ЛКС и общее прикрепление разгибателей в области наружного надмыщелка обычно повреждены:
• Мобилизация прикрепления короткого лучевого разгибателя кисти от надмыщелкового гребня завершает доступ и обеспечивает визуализацию головчатого возвышения (рис. 11; Hotchkiss, 1997)
• Этот доступ аналогичен доступу Каплана (КЛРК и ОРП):
Такой доступ позволяет защитить обе порции ЛКС (латеральную локтевую коллатеральную связку [ЛЛКС] и лучевую коллатеральную связку [ЛуКС]) за счет формирования широкой манжеты ЛКС, обеспечивающей возможность ее последующего восстановления
Мобилизация выполняется между КЛРК и ОРП (доступ Каплана). Глубокая фасция разгибателей аккуратно рассекается ножницами. Под мышцами фиброзные волокна меняют направление в соответствии с направлением волокон супинатора. ЗМН входит в толщу супинатора под углом около 90° по отношению к его волокнам. Периневральная клетчатка и сам нерв иногда визуализируются за счет приподнимания КЛРК тупоконечным элеватором (если это необходимо)
Если кольцевидная связка интактна, для визуализации головки лучевой кости ее необходимо рассечь. После рассечения кольцевидной связки становится видна ее блестящая выпуклая внутренняя поверхность. По завершении операции эту связку необходимо восстановить

3. Другие технические вопросы:
- При заднем переломовывихе локтевого отростка головка лучевой кости нередко смещается назад через капсулу сустава и мышцы. Усиление деформации обычно позволяет вывести головку лучевой кости в рану:
• В некоторых случаях фрагмент локтевого отростка можно мобилизовать в проксимальном направлении (аналогично остеотомии локтевого отростка при остеосинтезе переломов дистального конца плечевой кости), обеспечив возможность репозиции и фиксации его с дистальным фрагментом локтевой кости (рис. 12). Возможна некоторая дополнительная мобилизация тканей между локтевой и лучевой костями, поскольку ткани в этой области обычно уже повреждены, однако широкая мобилизация может увеличивать риск формирования проксимального лучелоктевого синостоза

4. Медиальный отдел локтевого сустава:
- Доступ к внутреннему отделу локтевого сустава осуществляется из универсального заднего кожного разреза за счет формирования медиального кожного лоскута либо из отдельного продольного медального кожного разреза спереди или сзади от внутреннего надмыщелка
- Для доступа к венечному отростку возможно использование одного из трех интервалов
• Небольшой фрагмент, кпереди от поверхностного бугорка (рис. 13; описан Hotchkiss как «медиальный доступ сверху»):
Сгибательно-пронаторный комплекс рассекается продольно кпереди от наружного надмыщелка, сохраняя передний пучок МКС
Проксимальные части мышц разводятся, медиальная капсула рассекается продольно по ходу волокон спереди от переднего пучка МКС
Это обеспечивает прямой доступ к верхушке венечного отростка и позволяет защитить прикрепление МКС к поверхностному бугорку в случаях, когда оно интактно:
• Более крупный фрагмент, захватывающий поверхностный бугорок (рис. 14)
Формируется «естественный интервал» между головками локтевого сгибателя кисти (ЛоСК), где располагается локтевой нерв
Две порции этой мышцы разводят в стороны. Старайтесь не повредить при этом ветви локтевого нерва
Этот доступ обеспечивает обзор большей части внутренней поверхности венечного отростка и может использоваться для фиксации медиальной опорной пластиной
• Перелом основания венечного отростка, включающий весь отросток (рис. 15; доступ описан Taylor и Scham в 1969 году):
Сгибательно-пронаторный комплекс мобилизуется целиком сзади наперед
Таким образом обнажается внутренняя поверхность венечного отростка, включая его основание
- Медиальный доступ:
• При использовании доступа через ЛоСК, где располагается локтевой нерв, мышцу следует рассекать намного более дистально, чем это обычно делается при декомпрессии локтевого нерва
• Первые несколько задних ветвей локтевого нерва к ЛоСК при необходимости можно пересечь, поскольку многочисленные крупные задние ветви нерва затрудняют его мобилизацию кпереди
• При использовании медиального доступа «сверху» выполняется декомпрессия локтевого нерва in situ с тем, чтобы избежать его случайного ятрогенного повреждения, в транспозиции нерва при этом необходимости нет
• Широкая мобилизация локтевого нерва может увеличивать частоту его дисфункции

Нюансы техники:
- Латеральный доступ:
• ЛКС может быть оторвана с костным фрагментом либо без него. Так или иначе, это значительно увеличивает обзор
• «Выбухание» латеральных мягких тканей может указывать на оптимальный интервал для доступа и позволяет избежать дополнительной травматизации тканей
- Медиальный доступ:
• В зависимости от размеров, локализации и планируемой фиксации фрагмента выберите до операции, какой из трех интервалов использовать
• При необходимости можно использовать более одного интервала

Ошибки техники:
- Латеральный доступ:
• Не помещайте ретракторы над медиальной или передней поверхностью шейки лучевой кости (это может привести к повреждению ЗМН)
• Если импланты необходимо поместить на шейку лучевой кости, пронируйте предплечье, а в случае, если импланты захватывают область более 4-5 см ниже шейки лучевой кости, подумайте о выделении заднего межкостного нерва
• Чтобы увидеть венечный отросток со стороны наружного отдела сустава, удалите фрагменты лучевой кости, отсеките длинный лучевой разгибатель кисти от надмыщелкового гребня и мобилизуйте плечевую и плечелучевую мышцы от передней поверхности плеча. Помещение ретрактора на переднюю поверхность плеча в пределах полости сустава безопасно

Оснащение:
• В переднем отделе локтевого сустава эффективно использование Z-ретракторов для коленного сустава

Спорные вопросы:
• Внутренний отдел сустава: мобилизация локтевого нерва или оставление его на месте и работа с использованием осциллирующей дрели?
• Когда стоит выполнять релиз связочных и мышечных прикреплений? Как правило, мы выполняем такие релизы, когда это позволяет улучшить визуализацию при репозиции и фиксации фрагментов. Вместе с тем, мы всегда оставляем интактными образования, которые можно обойти, дабы свести к минимуму ятрогенную травму мягких тканей

в) Техника операции: повреждение "ужасная триада":

1 этап: латеральный доступ:
- Выполняется задний или прямой латеральный доступ
- Общие сухожилия разгибателей и ЛКС обычно оторваны от наружного надмыщелка, что значительно увеличивает обзор
- У большинства пациентов можно увидеть небольшое выбухание фасции, которое служит ориентиром для выбора подходящего интервала в сухожилиях разгибателей. Вместо этого можно локализовать надмыщелковый гребень и мобилизовать длинный лучевой разгибатель кисти. Тем самым обеспечивается доступ к передней поверхности дистального конца плеча. Оставаясь спереди от надмыщелкового гребня и головчатого возвышения, вы сохраните целостность оставшейся части ЛКС. Кроме всего прочего, здесь нет сосудов
- После входа в сустав вы увидите головчатое возвышение
- При формировании мышечного интервала разгибательный мышечный комплекс разводится на две равные половины относительно центра ротации головчатого возвышения

Нюансы 1 этапа операции:
• При формировании латерального доступа добейтесь репозиции локтевого сустава с тем, чтобы правильно понимать анатомию сустава

2 этап: передняя стабилизация — венечный отросток:
- При повреждениях «ужасная триада» обычно встречаются поперечные переломы верхушки венечного отростка, фиксировать который можно из латерального доступа
- Обзор венечного отростка увеличивается путем смещения или удаления фрагментов поврежденной головки лучевой кости и путем релиза прикрепления длинного лучевого разгибателя кисти от надмыщелкового гребня
- По выполнении доступа ретракторы можно поместить на переднюю поверхность дистального конца плеча (в пределах полости сустава), тогда как спереди от головки шейки лучевой кости помещать ретракторы нельзя (во избежание повреждения ЗМН)
- В большинстве случаев связанных с «ужасной триадой» поперечных переломов верхушки венечного отростка мы обходимся шовной фиксацией. Нити проводятся через каналы в проксимальном метафизе локтевой кости и основании венечного отростка, а затем через прикрепляющуюся к венечному отростку переднюю капсулу
- Направитель для сверла, например, используемый для формирования тибиального канала при пластике передней крестообразной связки (ПКС), упрощает точное формирование каналов для проведения швов (рис. 16). Для более точного формирования каналов также можно использовать спицы и 2-мм канюлированное сверло
- При относительно крупном фрагменте венечного отростка отверстия для проведения швов можно сформировать непосредственно в нем (рис. 17)
- Концы нитей захватываются с тыльной поверхности локтевой кости и связываются после того, как будут выполнены все остальные необходимые вмешательства в суставе (рис. 18)

Нюансы 2 этапа операции:
• Анатомической точкой прикрепления передней капсулы является передняя поверхность венечного отростка, а не его верхушка (которая в основном покрыта хрящом)
• При формировании каналов для проведения фиксирующих венечный отросток швов можно делать их перекрещивающимися — это предотвратит соскальзывание сверла на наклонной поверхности метадиафизарной зоны проксимального конца локтевой кости и будет гарантией того, что сформированные каналы пройдут через костномозговой канал
• По возможности каналы следует располагать чуть в стороне от тыльного гребня локтевой кости, в противном случае формируемый здесь узел может стать источником проблем

Ошибки 2 этапа операции:
• На уровне шва спереди от капсулы может располагаться срединный нерв, поэтому прошивать капсулу следует очень поверхностно

Оснащение 2 этапа операции:
• Z-ретракторы или ретракторы типа «кобра»
• Использование тибиапьного направителя для пластики ПКС поможет более точно сформировать каналы для швов
• Шовный проводник или петля из нити на игле Кейта для проведения швов

3 этап: остеосинтез или протезирование головки лучевой кости:

Оснащение 3 этапа операции:
• Импланты для остеосинтеза или протезирования головки лучевой кости

4 этап: рефиксация латеральной коллатеральной связки к наружному надмыщелку:
- ЛКС обычно отрывается в области своего прикрепления к наружному надмыщелку (рис. 19)
- Центр головчатого возвышения является подходящей точкой для рефиксации ЛКС. Обычно он располагается несколько дистальнее и кпереди от видимого возвышения надмыщелка
- ЛКС фиксируется с помощью якоря или чрескостных швов, которые связываются позади наружного надмыщелкового гребня (рис. 20)

Нюансы 4 этапа операции:
• Шейку лучевой кости гораздо проще фиксировать, а головку лучевой кости протезировать, если вновь вывихнуть локтевой сустав кзади

5 этап: репозиция и связывание швов:
- Выполняется вправление плечелоктевого и плечелучевого суставов
- Швы, фиксирующие венечный отросток, связываются первыми (чтобы была возможность провести их вновь на случай, если нити при связывании порвутся)
- Последними натягиваются и связываются нити, фиксирующие ЛКС

Нюансы 5 этапа операции:
• Точка фиксации ЛКС может располагаться гораздо более кпереди, чем ожидается

Оснащение 5 этапа операции:
• Для рефиксации ЛКС лучше использовать шовные якоря

Спорные вопросы 5 этапа операции:
• При правильной реконструкции венечного отростка, головки лучевой кости и ЛКС необходимость в отдельном восстановлении МКС возникает редко. В случаях, когда локоть остается нестабильным по выполнении всех описанных выше реконструкций, мы можем попытаться восстановить МКС (однако сделать это бывает нелегко в связи со значительным повреждением связки). Вместо этого можно использовать шарнирный или статический наружный фиксатор либо трансартикулярную фиксацию сустава спицами
• Статические наружные фиксаторы удаляются через 3-4 недели

6 этап: оценка стабильности:
- Оцените стабильность сустава, обеспечив полное разгибание предплечья в нейтральном положении под действием собственного веса. В этом положении сделайте снимок в боковой проекции. На рентгенограмме может наблюдаться легкое расхождение плечелоктевого сустава, которое спонтанно исчезает в первые 1-2 недели после операции (рис. 21, А и Б). Если в этом положении вы слышите «щелчок», происходящий при вправлении костей, либо видите на рентгенограмме подвывих или вывих, либо слышите хруст при движениях, значит операция не закончена, и причины наблюдаемых изменений должны быть выявлены и устранены

Нюансы 6 этапа операции:
• Через зону перелома локтевого отростка осмотрите головку лучевой кости, оцените репозицию венечного отростка и коллатеральные связки, удалите все костные фрагменты и другой дебрис из плечелоктевого и плечелучевого суставов

г) Техника операции: чрезлоктевой переломовывих (передний переломовывих локтевого отростка):

1 этап: доступ:
- Используется задний продольный доступ
- Формируются внутренний и наружный кожные лоскуты

Нюансы 1 этапа операции:
• Часто в области перелома имеется фрагмент медиальной стенки проксимального конца локтевой кости, имеющий ромбовидную форму. Он служит ориентиром для восстановления длины и ротации локтевого отростка относительно проксимальной части диафиза. Необходимо очень точно репонировать этот фрагмент, даже если это нарушит его кровоснабжение
• Капсульно-связочные структуры при передних переломовывихах обычно сохранены

2 этап: репозиция:
- Репозиция проксимального конца локтевой кости должна приводить к восстановлению нормальных анатомических взаимоотношений между головкой лучевой кости и головчатым возвышением:
• Сочетанные переломы головки лучевой кости при данном типе повреждений встречаются редко
• Необходимо локализовать все фрагменты локтевого отростка
• После этого выполняется репозиция

3 этап: фиксация:
- После определения правильной ориентации фрагментов и их репозиции выполняется провизорная интрамедуллярная фиксация спицами. Также фрагмент локтевого отростка может быть провизорно фиксирован спицами к блоку, который таким образом будет шаблоном для восстановления нормальной формы и размеров блоковой вырезки
- После фиксации локтевой кости пластиной и винтами конгруэнтность и стабильность локтевого сустава должны восстановиться

Ошибки 3 этапа операции:
• Следите за тем, чтобы не допустить сужения блоковой вырезки
• При оскольчатых переломах локтевой кости наилучшим методом фиксации будет пластина, а не какие-либо варианты фиксации с использованием стягивающей проволочной петли
• При фрагментации локтевого отростка или низком качестве костной ткани, когда прочность фиксации винтов в локтевом отростке вызывает сомнения, фиксация может быть дополнена швом (обычным или проволочным) области прикрепления сухожилия трехглавой мышцы

д) Техника операции: тыльный доступ, репозиция и остеосинтез задних переломовывихов локтевого отростка (переломов MONTEGGIA):

1 этап: доступ:
- Используется задний доступ к локтевой кости

Оснащение 1 этапа операции:
• Для фиксации используются специальные пластины для локтевого отростка или пластины, которые можно с этой целью отмоделировать
• Спицы для провизорной фиксации

2 этап: осмотр головки и шейки лучевой кости:
- Если головка лучевой кости не повреждена (или повреждена минимально), достаточно анатомичной репозиции локтевой кости
- ЛКС иногда требует восстановления, тогда как кольцевидная связка — обычно нет
- При данном типе перелома доступ к головке лучевой кости может быть осуществлен через задний дефект, однако иногда необходим отдельный доступ

Нюансы 2 этапа операции:
• Репозиция и фиксация головки лучевой кости должна быть выполнена до фиксации перелома локтевой кости, поскольку смещение фрагментов локтевой кости упрощает доступ к головке
• Репозиция и фиксация головки лучевой кости восстанавливает длину и ось лучевой кости, что облегчает последующее восстановление длины и оси локтевой кости (которые при оскольчатых переломах бывает непросто восстановить)
• Одним из фрагментов перелома может быть фрагмент гребня супинатора, к которому прикрепляется латеральный коллатеральный связочный комплекс. Для стабилизации этого фрагмента без отсечения связки используется дополнительная пластинка и/или винты

3 этап: репозиция и фиксация локтевой кости

4 этап: оценка стабильности:
- Оцените стабильность локтевого и лучелоктевого суставов в пределах полного объема супинации/пронации и сгибания/разгибания

Нюансы 4 этапа операции:
• Наиболее частой причиной нарушения анатомии плечелучевого сустава является неточная репозиция локтевой кости

е) Техника операции: перелом переднемедиальной фасетки венечного отростка - заднемедиальная ротационная нестабильность:

1 этап: доступ к венечному отростку:
- Используется медиальный доступ к венечному отростку

Нюансы 1 этапа операции:
- Шовная фиксация:
• Если фрагмент достаточно крупный, каналы можно сформировать через локтевую кость и этот фрагмент. Аккуратное формирование каналов на одной линии позволит швам при их затягивании работать наподобие стягивающих винтов
- Фиксация опорной пластиной:
• Чтобы добиться механической стабильности, пластина должна быть надежно фиксирована к локтевой кости дистально, однако при достижении компрессии проксимально она может несколько отстоять от кости

Ошибки 1 этапа операции:
• При достаточно крупных медиальных фрагментах используйте пластину даже в случае, когда размеры фрагмента кажутся достаточными для его фиксации винтом. Пластина позволит избежать несостоятельности фиксации под действием направленных медиально сдвигающих нагрузок
• Концы нитей связывайте над подкожной границей локтевой кости таким образом, чтобы узлы не стали потом источником проблем

Оснащение 2 этапа операции:
• В качестве медиальной опоры эффективно использование малых пластин
• При небольших размерах фрагментов, которые лучше всего фиксировать швами, используйте инструментарий, описанный в технике 1
• Для восстановления ЛКС при необходимости используются шовные якоря или другие техники фиксации

2 этап: фиксация перелома:
- Небольшие фрагменты можно фиксировать только швами, захватывая точку прикрепления передней капсулы, проводя швы через каналы в локтевой кости и завязывая их на тыльной ее поверхности (см. технику 1)
- Более крупные фрагменты можно фиксировать опорной пластинкой, в качестве которой используются специализированные, Т-образные, промоделированные малые прямые или малые пластины:
• Выполните репозицию и зафиксируйте фрагмент спицей
• Выберите пластинку и спланируйте ее расположение
• Проксимальная часть пластинки зачастую оказывается непосредственно под локтевым нервом, что является вполне допустимым

- Также рекомендуем "Уход после операции комплексной травматической нестабильности локтевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.8.2022