Техника, этапы операции при переломе головки лучевой кости - открытой репозиции и внутренней фиксации
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в условиях общей или регионарной анестезии
- Положение зависит от используемого доступа и предпочтений хирурга
- Пациент укладывается в положение на спине, конечность укладывается на рентгенопрозрачный приставной столик
- Операция может выполняться в положении на спине, конечность укладывается на грудь или в положении на боку с валиком под плечом
- Положение пациента на операционном столе может определяться другими сопутствующими повреждениями (на боку или на животе)
- Турникет обычно накладывается как можно более проксимально и раздувается до 250 мм рт. ст.
- Для интраоперационного флюороскопического контроля используется стандартная или мини-С-дуга
Нюансы укладки пациента:
• Мы обычно оперируем в условиях регионарной анестезии
• Стерильный турникет при необходимости обеспечит возможность расширения доступа в проксимальном направлении (например, по поводу сопутствующих повреждений)
• Для костной пластики область гребня подвздошной кости обрабатывается соответствующим образом. Альтернативными источниками являются локтевой отросток и дистальный конец лучевой кости
• После укладки пациента перед обработкой операционного поля необходимо убедиться в возможности адекватной флюороскопической визуализации локтевого сустава и головки лучевой кости
• Флюороскопия перед разрезом может повлиять на хирургическую тактику
Рисунок 11
Рисунок 12
б) Порты и доступы:
- Доступ к головке лучевой кости обычно осуществляется снаружи. Мы предпочитаем доступ через общий разгибатель пальцев
- В положении сгибания локтевого сустава 90° выполняется несколько изогнутый разрез кожи от наружного надмыщелкового гребня над наружным надмыщелком и над центральной частью головки лучевой кости (рис. 11)
- В глубине раны следует придерживаться техже анатомических ориентиров: длинный лучевой разгибатель кисти мобилизуется от передней поверхности наружного надмыщелкового гребня, далее над наружным надмыщелком рассекается прикрепление общего разгибателя пальцев, и передняя его половина мобилизуется от надмыщелка. Разрез общего разгибателя продолжается над головкой и шейкой лучевой кости, по ходу него рассекается кольцевидная связка (рис. 12)
Нюансы техники:
• В положении нейтральной ротации предплечья ЗМН находится в 5-6 см от плечелучевого сустава. При остеосинтезе винтами перелома типа Mason II редко возникает необходимость в выделении ЗМН, поскольку он располагается далеко от рабочей зоны
• Остеосинтез пластиной перелома типа Mason III требует более дистальной мобилизации тканей. В таких случаях может возникнуть необходимость в выделении ЗМН. В положении пронации предплечья ЗМН смещается вперед и медиально, отдаляясь тем самым от операционной раны
Ошибки техники:
• Во избежание повреждения ЗМН избегайте избыточной ретракции тканей в передней части доступа
• Повреждение ЛЛКС может вести к заднелатеральной ротационной нестабильности
в) Техника операции:
Рисунок 13
1 этап: обнажение зоны перелома и локализация костных фрагментов:
- Из зоны перелома эвакуируется гематома, удаляются интерпонирующие мягкие ткани и костные фрагменты
- Перелом может характеризоваться наличием крупных фрагментов с минимальным раздроблением либо вообще без такового, или включать более мелкие фрагменты, быть импактированным и сочетаться с низким качеством костной ткани (рис. 13)
- Для манипуляций с мелкими костными фрагментами используется стоматологический крючок
- Также для манипуляций с фрагментами используются спицы в качестве джойстиков
Нюансы 1 этапа операции:
• Небольшие импактированные фрагменты могут быть полностью окружены мягкими тканями или покрыты суставным хрящом, поэтому обнаружить их бывает непросто
• Такие фрагменты необходимо локализовать, но при этом сохранить прикрепляющиеся к ним мягкие ткани
Ошибки 1 этапа операции:
• Избегайте деваскуляризации костных фрагментов, стараясь сохранить прикрепляющиеся к ним мягкие ткани
• Избегайте еще более значительного раздробления костных фрагментов
Рисунок 14
2 этап: провизорная репозиция костных фрагментов:
- Под прямым визуальным контролем выполняется репозиция и провизорная фиксация костных фрагментов тонкими спицами (рис. 14)
- Если вы используете спицы в качестве джойстиков, постарайтесь вводить их там, где потом будут введены винты, в противном случае слишком большое количество отверстий может привести к раскалыванию фрагментов
Нюансы 2 этапа операции:
• Свободные суставные фрагменты можно извлечь из раны и собрать на спицах вне операционного поля
• Импактированные фрагменты необходимо репонировать, а образовавшуюся после этого полость заполнить губчатой костью из наружного надмыщелка или другими костными замещающими материалами
• Всегда будьте готовы к резекции головки или артропластике на случай, если внутренняя фиксация окажется невозможной
• Небольшие фрагменты, которые невозможно фиксировать, могут быть удалены
Ошибки 2 этапа операции:
• Избегайте временной фиксации там, где окончательная фиксация позволит более эффективно удержать костные фрагменты
• Избегайте формирования ненужных отверстий в кости и дальнейшего раскалывания костных фрагментов
• Если костные фрагменты невозможно репонировать и удержать, подумайте об их удалении и продолжении операции либо о конверсии в артропластику. Решение будет зависеть от того, насколько влияет удаление фрагмента на стабильность перелома после его фиксации и станет ли неконгруэнтность сустава причиной проблем с ротацией предплечья
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Какая часть головки лучевой кости может быть удалена без ущерба для функции
Рисунок 15
Рисунок 16
Рисунок 17
3 этап: окончательная фиксация перелома:
- Крупные фрагменты головки лучевой кости, не захватывающие шейку, можно фиксировать только винтами, ориентированными перпендикулярно плоскости перелома. С этой целью используются различные традиционные или безголовчатые винты диметром 1,5-2,5 мм (рис. 15)
- Традиционные винты, имеющие головку, должны погружаться под суставную поверхность либо вводиться в пределах безопасной зоны, чтобы не стать причиной импинджмента при ротации предплечья
- При низком качестве костной ткани, оскольчатых или импакционных переломах, либо в случае распространения перелома на шейку лучевой кости обычно необходима фиксация пластинкой. Используются различные мыщелковые мини-пластины, Т-образные, L-образные или премоделированные пластины (рис. 16)
- Качество репозиции и конгруэнтность сустава оцениваются визуально и при флюороскопии (рис. 17)
- Стабильность фиксации перелома и возможные механические препятствия, создаваемые металлоконструкциями, оцениваются в пределах объема движений локтевого сустава и предплечья
- Оскольчатый характер перелома на уровне шейки лучевой кости может отрицательным образом сказываться на стабильности фиксации пластинкой. В таких случаях выполняется костная пластика из локтевого отростка или дистального конца лучевой кости и фиксация винтом через головку лучевой кости в диафиз с противоположной от пластины стороны (на расстоянии 180°)
- Флюороскопия используется для оценки состояния МКС и ЛЛКС, а также межкостной мембраны и ТФХК
- По окончании операции выполняется контрольная рентгенография в передне-задней и боковой проекциях
Нюансы 3 этапа операции:
• Убедитесь, что видимые металлоконструкции находятся в безопасной зоне, и всегда оценивайте «гладкость» про-нации/супинации после фиксации перелома
• Головки винтов должны погружаться под суставную поверхность
• Осмотрите вогнутую суставную поверхность головки лучевой кости и убедитесь, что фиксирующие металлоконструкции сюда не проникают
• Будьте головы к артропластике головки лучевой кости
• Одновременно с фиксацией перелома должны быть выполнены и другие необходимые вмешательства, например, по поводу мягкотканных структур локтевого сустава
Ошибки 3 этапа операции:
• Повреждение безопасной зоны
• Выстоящие металлоконструкции в области безопасной зоны или противоположной кортикальной пластинки
• Неправильная репозиция или неадекватная фиксация
• В условиях нестабильности локтевого сустава или предплечья избегайте резекции головки лучевой кости
Оснащение 3 этапа операции:
• Наборы винтов и пластин для мини-фрагментов
• Костные заместители
• Безголовчатые винты или винты с меняющимся шагом резьбы
• Инструменты и расходные материалы для эндопротезирования головки лучевой кости
• Шовные якоря
Рисунок 18
Рисунок 19
4 этап: лечение сопутствующих связочных повреждений:
- При отрыве ЛЛКС от наружного надмыщелка она рефиксируется либо прочными нерассасывающимися швами через костные каналы, либо с использованием шовных якорей
- Мы предпочитаем делать это с использованием прочных нерассасывающихся нитей #2, которые проводятся через костные каналы, начинающиеся дистальнее наружного надмыщелка и выходящие на передненаружной поверхности дистального конца плечевой кости проксимальнее суставной поверхности. Непрерывным блокируемым швом прошивается капсула и локтевая мышца, повторяя ход ЛЛКС. Нити проводятся через костные каналы в области прикрепления ЛЛКС и связываются над костным мостиком (рис. 18)
- Кольцевидная связка и покрывающая ее фасция ушиваются узловыми нерассасывающимися швами с использованием шовного материала #2
- Рана ушивается и локтевой сустав иммобилизируется в положении полной супинации. Это позволяет «закрыть» медиальный отдел локтевого сустава и в большинстве случаев делает ненужным восстановление МКС, если она повреждена
Нюансы 4 этапа операции:
• В восстановлении медиальной (локтевой) коллатеральной связки обычно нет необходимости, за исключением случаев, когда локоть остается нестабильным после всех остальных костных и связочных реконструкций
• При переломовывихах локтевого сустава в наличии должен быть шарнирный стержневой наружный фиксатор на случай, если репозицию сустава не удается сохранить после всех костных и связочных реконструкций (рис. 19)
Оснащение 4 этапа операции:
• Шовные якоря
• Прочный нерассасывающийся шовный материал
• Шарнирный наружный фиксатор или внутренний стабилизатор сустава
Спорные вопросы 4 этапа операции:
• В случаях выраженной нестабильности хирург может выбрать несколько вариантов дальнейшей тактики. Одним из вариантов является ревизия внутреннего отдела сустава и восстановление МКС. Это может устранить или не устранить нестабильность
• Следующим вариантом является репозиция и иммобилизация локтевого сустава в положении сгибания 90° в течение 2-4 недель. Это скорей всего приведет к контрактуре сустава, которая может в последующем потребовать релиза капсулы
• Третьим вариантом является использование шарнирного наружного фиксатора. Его можно использовать в качестве, собственно, шарнирного фиксатора, однако если он не обеспечивает концентрические движения, его можно использовать в качестве статического. В любом случае фиксатор в зависимости от выраженности нестабильности оставляется на 3-6 недель
• Последним вариантом является использование нового типа устройств — внутреннего стабилизатора сустава. Он достаточно прост в использовании, обеспечивает возможность ранних движений, однако требует удаления в дальнейшем
