Показания для операции комплексной травматической нестабильности локтевого сустава
а) Показания:
- Любое сочетание переломов и связочных повреждений, которые способствуют сохранению подвывиха или вывиха в локтевом суставе после закрытого ручного вправления
- Повреждения (например, переломы головки лучевой кости со смещением), которые могут повлиять на функцию локтевого сустава независимо от его стабильности
Ошибки при выборе показаний:
• Неправильная классификация комплексного перелома проксимального конца локтевой кости как «перелом локтевого отростка»
• Упущение из виду или недооценка всех важных компонентов повреждения — проксимальные концы лучевой и локтевой костей, венечный отросток/передняя капсула сустава, дистальный конец плеча и коллатеральные связки
Спорные вопросы:
• Возможно ли консервативное лечение при некоторых серьезных повреждениях (повреждениях типа «ужасная триада» и переломах переднемедиальной фасетки венечного отростка). Когда?
• Репозиция или замещение головки лучевой кости
• В каком случае необходима фиксация даже небольших фрагментов венечного отростка?
• Когда следует восстанавливать медиальную коллатеральную связку (МКС)?
• Роль в лечении шарнирного или статического наружного фиксатора, трансартикулярной фиксации спицами или внутреннего шарнирного фиксатора
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Физикальное исследование:
- Перед операцией необходимо оценить и документировать состояние локтевого, срединного и лучевого нервов. У пациента с выраженным болевым синдромом и нестабильностью сустава сделать это бывает нелегко. Всегда указывайте в протоколе обследования любые неточности или ограничения при обследовании пациента
- Исключите другие повреждения этой же верхней конечности
- Осмотрите раны, осаднения и любые изменения кожи, угрожаемые на предмет перфорации. Особое внимание уделите задней поверхности локтевого сустава (что в связи с повреждением обычно сделать сложней) над локтевым отростком, где обычно выполняется доступ, а наличие здесь металлоконструкций может в еще большей степени ухудшить состояние мягких тканей
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
2. Лучевая визуализация:
- Рентгенография назначается для оценки характера повреждения:
• Задний вывих с переломом головки лучевой кости (рис. 1, А и Б)
• «Ужасная триада»: перелом венечного отростка, перелом головки лучевой кости и вывих локтевого сустава (рис. 2, А). Эта травма также может сопровождаться полным разрывом капсульно-связочного аппарата локтевого сустава и, обычно, некоторых мышц (рис. 3)
• Передний чрезлоктевой переломовывих (рис. 4). Такой тип повреждения характеризуется передним вывихом предплечья без разобщения лучелоктевого сочленения. Репозиция локтевой кости приводит к восстановлению и плечелучевого сустава
• Задний переломовывих локтевого отростка (задний перелом Monteggia; рис. 5). Это перелом проксимального конца локтевой кости со смещением под углом, открытым кпереди, и задним вывихом плечелучевого сустава. Этот тип повреждения требует исключения перелома головки лучевой кости и нарушения стабильности плечелучевого сустава. При этом повреждении страдает функция локтевого сустава и предплечья
• Перелом переднемедиальной фасетки венечного отростка с отрывом латеральной коллатеральной связка (ЛКС) (заднемедиальная варусная ротационная нестабильность; рис. 6)
• Вывих локтевого сустава с переломом головчатого возвышения/блока мыщелка плеча (рис. 7)
- Компьютерная томография (КТ) с подходящими фронтальной и сагиттальной или трехмерной реконструкциями является весьма информативным исследованием, помогающим спланировать доступ и тактику лечения отдельных компонентов повреждения (см. рис. 2, Б). Для улучшения визуализации поврежденных костей неповрежденные кости на КТ-изображениях можно удалить
в) Хирургическая анатомия:
- Понимание локализации поврежденных анатомических структур и их взаимоотношений с ближайшими нервами, в частности, с локтевым и лучевым (в т.ч. с задним межкостным нервом), поможет безопасно выполнить необходимые вмешательства для их восстановления
- Травмы локтевого сустава отличаются типичным характером повреждений отдельных костей, формой и размерами фрагментов и сочетаниями со связочными повреждениями. Предоперационная оценка состояния каждой из этих структур поможет нам уделить им необходимое внимание во время операции, а повторная оценка уже во время операции позволит убедиться, что сделаны все необходимые вмешательства
1. Костные повреждения:
• Проксимальный конец локтевой кости/локтевой отросток, дистальный конец плеча (вывихи локтевого сустава часто сопровождаются остеохондральными повреждениями) и проксимальный конец лучевой кости, в т.ч. внутрисуставные и остеохондральные повреждения головки лучевой кости
Рисунок 8
2. Медиальные повреждения локтевого сустава (рис. 8):
- При повреждении «ужасная триада» обычно имеет место небольшой поперечный перелом венечного отростка, захватывающий в среднем 39% его высоты (Ring et al., 1997). Он всегда включает зону прикрепления капсулы
- Недостаточность МКС в изолированном виде не приводит к рецидивирующим вывихам (Ring и Jupiter, 2002)
- МКС при вывихах в локтевом суставе обычно отрывается в области прикрепления к надмыщелку плеча. Вывихи сопровождаются массивными повреждениями капсульно-связочных структур, что делает их восстановление очень сложным
- При повреждениях, характеризующихся сохранением положения суставных концов костей (например, переломовывихах локтевого сустава и варусной заднемедиальной нестабильности), МКС обычно интактна
- В положении репозиции локтевого сустава МКС восстанавливается лишь с минимальной остаточной недостаточностью
Рисунок 9
3. Латеральные повреждения локтевого сустава:
- ЛКС обычно отрывается от наружного надмыщелка при вывихе локтевого сустава в сочетании с переломом переднемедиальной фасетки венечного отростка (варусная заднемедиальная нестабильность) и примерно в половине случаев заднего переломовывиха локтевого отростка
- Общее прикрепление разгибателей к наружному надмыщелку также в различной степени повреждается, приводя к формированию «голого» надмыщелка и упрощая интраоперационную визуализацию (рис. 9)
- При повреждениях «ужасная триада» головка лучевой кости примерно в 60% случаев нерепарабельна, причем даже если повреждена ее часть (тип Mason 2). Резекция головки значительно упрощает визуализацию венечного отростка
4. Анатомические структуры, требующие внимания:
- Повреждения типа «ужасная триада»:
• Вывих локтевого сустава (рутинное восстановление ЛКС, МКС — по показаниям)
• Перелом венечного отростка
• Перелом головки локтевой кости
- Задний перелом Monteggia:
• Вывих/подвывих головки лучевой кости, обычно с переломом
• Перелом локтевого отростка
• Перелом венечного отростка
• Отрыв ЛКС (иногда с костным фрагментом в области локтевого прикрепления при оскольчатых переломах проксимального конца локтевой кости)
- Перелом переднемедиальной фасетки венечного отростка, заднемедиальная ротационная нестабильность:
• Перелом венечного отростка. Иногда фрагмент венечного отростка бывает достаточно крупным и включает поверхностный бугорок, к которому прикрепляется МКС
• Отрыв ЛКС
• Иногда — перелом локтевого отростка
