Послеоперационный уход после имплантации аутологичных хондроцитов в коленный сустав
а) Ранняя фаза (0-6 недель):
• Пассивное аппаратное восстановление движений в коленном суставе начинается не ранее шести часов после операции и продолжается ежедневно по шесть часов в день в течение шести недель
• Физиотерапия в этот период фокусируется на активации четырехглавой мышцы и изометрических подъемах выпрямленной ноги
• В раннем послеоперационном периоде при ходьбе разрешается лишь касаться стопой пола, к шестой неделе нагрузка на ногу постепенно доводится до полной. При дефектах в области надколеннико-бедренного сустава пациентам разрешают нагружать ногу по мере переносимости, а коленный сустав фиксируется в положении полного разгибания. Если одновременно с ИАХ выполняется дистальная реконструкция (остеотомия), нагрузка ограничивается контактом стопы с полом
б) Переходная фаза (6-12 недель):
• Достижение полной нагрузки на ногу и полного объема движений в суставе
• Начинаются упражнения с закрытой кинетической цепью и функциональные тренировки
в) Фаза созревания (12-18 недель):
• Усложнение функциональных тренировок и силовые упражнения
• Возвращение к полноценной физической активности рекомендуется не ранее восьми месяцев после операции по достижении полного созревания имплантированного хряща
• В некоторых случаях полное созревание хряща наступает только через 18 месяцев после операции, соответственно, полное снятие ограничений в отношении нагрузок возможно только по истечении этого периода времени
г) Результаты:
• Первые результаты этих операций оказались весьма обнадеживающими, отличные и хорошие результаты были получены более чем у 80% пациентов.
д) Возможные осложнения:
• Гипертрофия периостальной заплатки (такое осложнение обнаруживалось при повторных или ревизионных операциях в случаях, когда использовалась заплатка из надкостницы—операция ИАХ первого поколения)
• Обычно развивается через 3-7 месяцев после операции
• Возможен аккуратный артроскопический дебридмент гипертрофированной ткани
• Артрофиброз
• Чаще развивается при вмешательствах на надколеннико-бедренном суставе в сочетании с дистальными реконструктивными процедурами
• Лечение включает физиотерапию или артроскопический артролиз
• Несостоятельность или отслойка трансплантата
• Дебридмент, микрофрактуринг обнаженной части дефекта, повторная ИАХ или остеохондропластика
е) Список использованной литературы:
1. Bartlett W, Skinner JS, Gooding CR, Carrington RW, Flanagan AM, Briggs TW, Bentley G: Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee: a prospective, randomized study, J Bone Joint Surg Br 87:640-645, 2005 (Авторы провели проспективное рандомизированное сравнительное исследование ИАХ и матрикс-индуцированной ИАХ (МИАХ). Через год после операции клиническое улучшение зафиксировано в обеих группах пациентов. При повторных артроскопиях хорошие и отличные результаты по шкале International Cartilage Repair Society (ICRS) отмечены у 79,2% пациентов ИАХ и 66,6% пациентов МИАХ, гипертрофия трансплантата зафиксирована у 9% пациентов ИАХ и 6% пациентов МИАХ. Гиалиноподобный хрящ с волокнистым компонентом при биопсии обнаружен у 43,9% пациентов ИАХ и 36,4% пациентов МИАХ. Частота ревизий в обеих группах составила 9%. Авторы пришли к заключению, что клинические, артроскопические и гистологические результаты у обеих методик сравнимы друг с другом).
2. Bentley G, Biant LC, Vijayan S, Macmull S, Skinner JA, Carrington RW: Minimum ten-year results of a prospective randomized study of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for symptomatic articular cartilage lesions of the knee, J Bone Joint Surg Br 94:504-509, 2012 (В этом исследовании приводятся отдаленные результаты рандомизированного сравнения ИАХ и мозаичной хондропластики у 100 пациентов с дефектами суставного хряща коленного сустава. Через 10 лет после первичной операции число пациентов, у которых реконструкция оказалась несостоятельной, в группе ИАХ составило 10 из 58 (17%), в группе хондропластики—23 из 42 (55%). Функциональные исходы у пациентов с состоятельной реконструкцией оказались значительно лучше в группе ИАХ).
3. Biant LC, Bentley G, Vijayan S, Skinner JA, Carrington RW: Long-term results of autologous chondrocyte implantation in the knee for chronic chondral and osteochondral defects. Am J Sports Med 42:2178-2183, 2014 (В исследовании представлены отдаленные клинические результаты ИАХ по поводу крупных хронических дефектов суставного хряща. У 27 из 104 пациентов (26%) в среднем через 5,7 года после операции отмечена несостоятельность трансплантата. Среди других 73 пациентов у 46 (63%) получены отличные результаты, у 18 (25%)—хорошие, у 6 (8%)—удовлетворительные, у 3 (4%)—неудовлетворительные. Авторы пришли к заключению, что ИАХ может быть эффективным методом лечения крупных полнослойных хондральных и остеохондральных дефектов коленного сустава у лиц молодого возраста. Пациенты, у которых как минимум через 10 лет после операции трансплантат остается интактным, сохраняют очень хорошую функцию коленного сустава).
4. Cole BJ, DeBerardino Т, Brewster R, Farr J, Levine DW, Nissen C, Roaf P, Zaslav K: Outcomes of autologous chondrocyte implantation in study of the treatment of articular repair (STAR) patients with osteochondritis dissecans, Am J Sports Med 40:2015-2022, 2012 (Это мультицентровое исследование с участием 40 пациентов с остеохондральными дефектами коленного сустава, которым ранее по крайне мере один раз уже проводилось лечение этих дефектов, отличное от ИАХ. 14 пациентам (35%) проводилось в т.ч. хирургическое лечение. 32 пациента (80%) полностью завершили 48-месячное исследование. Успешные результаты ИАХ зафиксированы в 85% случаев. У 6 из 32 пациентов (19%) лечение оказалось несостоятельным).
5. Felix Zeifang, Doris Oberle, Richter W, Moradi B, Schmitt H: Autologous chondrocyte implantation using the original periosteum-cover technique versus matrix-associated autologous chondrocyte implantation: a randomized clinical trial, Am J Sports Med 38:924-933, 2010 (22 пациентам с клинически значимыми изолированными полнослойными дефектами суставного хряща в случайном порядке выполнена матричная ИАХ и ИАХ по оригинальной методике с использованием периостального лоскута. Разницы в эффективности проведенного лечения в обеих группах через 12 и 24 месяца не зафиксировано (согласно данным опросников IKDC, шкалы активности Тедпеги SF-36). Результаты оценок по шкалам Lysholm и Gillquist оказались выше во второй группе. Значительных различий в МР-картине в обеих группах через 12 и 24 месяца после операции также не обнаружено).
6. Ferruzzi A, Buda R, Faldini С: Autologous chondrocyte implantation in the knee joint: open compared with arthroscopic technique comparison at a minimum follow-up of five years, J Bone Joint Surg Am 90:90-101, 2008 (В исследовании сравниваются отдаленные результаты открытой ИАХ и артроскопиче-ской ИАХ у 98 пациентов с остеохондральными дефектами. При обеих методиках получены удовлетворительные клинические и функциональные отдаленные результаты, а при последнем опросе пациентов статически значимой разницы в обеих группах не зафиксировано. МРТ показала заполнение дефекта хорошо организованной хрящевой тканью у 93% пациентов артроскопической группы и 89% пациентов, которым выполнялись открытые вмешательства. Гчстохимический и иммуногистохимический анализ биоптатов показал, что ткань в зоне дефекта представляет собой хорошо дифференцированный хрящ, включающий в себя протеогликаны, гликозаминогликаны и коллаген 2 типа, у 89% пациентов после открытых вмешательств и 100% пациентов после артроскопических вмешательств).
7. Horas U, Pelinkovic D, Herr G, Aigner T, Schnettler R: Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint: a prospective, comparative trial, J Bone Joint Surg Am 85:185-192, 2003 (В исследовании сравниваются результаты ИАХ и остеохондральной аутотрансплантации через два года после операции у 40 пациентов с одиночными дефектами суставного хряща мыщелка бедра. В обеих группах пациентов зафиксировано клиническое улучшение. Авторы не классифицировали результаты ИАХ по шкале Lysholm, как не представили также критериев включения/исключения или информации об использованном методе рандомизации).
8. Micheli LJ, Browne JE, Erggelet C, Fu F, Mandelbaum B, Moseley JB, Zurakowski D: Autologous chondrocyte implantation of the knee: multicenter experience and minimum 3-year follow-up, Clin J Sports Med 11:223-228, 2001 (Представлены результаты ИАХ у 50 пациентов как минимум через 36 месяцев после операции. Для оценки результатов использована Модифицированная шкала Цинциннати, показатели которой увеличились на 5 баллов. 84% пациентов отмечали субъективное улучшение своего состояния)
9. Niemeyer Р, Porichis S, Steinwachs М, Erggelet С, Kreuz PC, Schmal H, Uhl M, Ghanem N, Sud-kamp NP, Salzmann G: Long-term outcomes after first-generation autologous chondrocyte implantation for cartilage defects of the knee, Am J Sports Med 42:150-157, 2014 (Отслежены результаты лечения 66 пациентов в среднем через 11 лет после операции. «Удовлетворены» или «очень удовлетворены» проведенным лечение в целом были 77% пациентов, однако полного восстановления функции коленного сустава у этих пациентов, как правило, не было. МРТ показала наличие отека костного мозга в области хондрального дефекта у 78% пациентов, однако связи между результатами МРТ и клиническими исходами (шкала IKDC) не обнаружено).
10. Peterson L, Minas Т, Brittberg М, Lindall A: Treatment of osteochondritis dessecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation, J Bone Joint Surg Am 85:17-24, 2003 (58 пациентам с доказанными остеохондральными дефектами выполнена ИАХ. Средний период послеоперационного наблюдения составил 5,6 года. Хорошие и отличные результаты отмечены у 91% пациентов).
11. Peterson L, Minas Т, Brittberg М, Nilsson A, Sjogren-Jansson Е, Lindahl A: Two- to 9-year outcome after autologous chondrocyte transplantation of the knee, Clin Orthop Rel Res 374:212-234, 2000 (Представлены результаты лечения 94 пациентов в сроки от 2 до 9 лет после операции. При ИАХ по поводу изолированных дефектов надколенника хорошие и отличные результаты получены у 62% пациентов. Сочетание ИАХ с остеотомией бугристости большеберцовой кости позволило увеличить число отличных и хороших результатов до 85%. В группе пациентов с дефектами мыщелка бедра число хороших и отличных результатов составило 96%. В группе с остеохондральными дефектами—89%. Примерно 15% пациентам понадобились повторные вмешательства по поводу гипертрофии периостального лоскута).
