Показания и подготовка к остеохондральной аллотрансплантации в коленный сустав
а) Показания:
1. Локализованные однополюсные клинически значимые хондральные повреждения мыщелков бедра, большеберцовой кости, блока или надколенника. Биполярные повреждения также могут быть показанием, однако этот вопрос остается спорным
2. Кандидаты на оперативное лечение — это обычно пациенты младше 40 лет с относительно высокими функциональными запросами
3. Наиболее часто причиной поражений хряща являются рассекающий остеохондрит, аваскулярный некроз и посттравматические хондральные дефекты
4. Диаметр очагов обычно составляет 15-35 мм
5. Спорные вопросы:
• Пациенты с воспалительными артритами
• Пациенты с биполярными поражениями
• Морбидное ожирение
• Пациенты старше 40 лет
• Сопутствующие заболевания, которые могут оказывать влияние на интеграцию трансплантата с костным ложем
6. Ошибки при выборе показаний:
• Замораживание аллотрансплантата приводит к гибели хондроцитов
• Гиподиагностика биполярных изменений бедренно-большеберцового сустава
• Гиподиагностика сопутствующей недостаточности мениска или связочной нестабильности
• Современные методики холодной консервации тканей обычно не предполагают использование трансплантатов возрастом более 28 дней
8. Варианты хирургического лечения:
• Корригирующая остеотомия у всех пациентов с деформациями конечности
• Хондральные повреждения площадью менее 2-3 см2 • Пациенты с низкими функциональными запросами и слабовыраженной клинической симптоматикой: дебридмент, микрофрактуринг
• Пациенты с высокими функциональными запросами и выраженной клинической симптоматикой: дебрид-мент, микрофрактуринг, остеохон-дральная аутопластика
• При неэффективности предыдущих мероприятий: остеохондральная аллопластика, имплантация аутологичных хондроцитов
• Хондральные повреждения площадью более 2-3 см2 • Пациенты с низкими функциональными запросами и слабовыражен-ной клинической симптоматикой: дебридмент, микрофрактуринг, остеохондральная аллопластика, имплантация аутологичных хондроцитов
• Пациенты с высокими функциональными запросами и выраженной клинической симптоматикой: остеохондральная аллопластика, имплантация аутологичных хондроцитов
• При неэффективности предыдущих мероприятий: остеохондральная аллопластика, имплантация аутологичных хондроцитов, эндопротезирование
• Об остеохондропластике следует думать в случаях, когда оказались неэффективны клеточные методы замещения дефекта и методы стимуляции костного мозга
б) Обследование перед остеохондральной аллотрансплантации в коленный сустав:
1. Рентгенография/МРТ:
• Эти методы используется для диагностики и оценки размеров очагов (рис. 1)
• Успешность имплантации напрямую зависит от точности рентгенологического соответствия размеров донорской и реципиентной кости. Оценка размеров осуществляется с учетом увеличения рентгеновского изображения отдельно для наружного и внутреннего мыщелка бедра. Кроме того, измеряется ширина плато большеберцовой кости на 1 см ниже суставной поверхности,—этот параметр используется для сравнительной оценки размеров донорской кости и кости реципиента
• При подозрении на деформацию выполняется рентгенография конечности целиком на длинной кассете в положении стоя
2. Анализ протоколов и фото/видеоматериалов предыдущих хирургических вмешательств
3. Одновременно или до остеохондрогшастики при наличии показаний должны быть выполнены вмешательства по поводу связочной нестабильности или патологии менисков
4. Остеохондральные аллотрансплантаты готовятся местными организациями по заготовке органов в течение 24 часов после констатации смерти донора и в асептических условиях консервируются региональными банками тканей. После консервации ткани хранятся в течение 28 дней при температуре 4 °С. Определение индивидуальной совместимости тканей между донором и реципиентом не требуется.
в) Положение пациента:
1. Пациент укладывается в положение на спине, конечность фиксируется стандартным артроскопическим ногодержателем. Мы отдаем предпочтение положению пациента на спине и использованию стандартного фиксатора конечности, обеспечивающего возможность стабилизации конечности в нужном положении и избавляющего от необходимости участия в этом процессе ассистента
2. Операция выполняется в условиях обескровливания конечности турникетом, который распускается по окончании основного этапа операции для проведения гемостаза.
