Доступ, техника операции при рассекающем остеохондрите коленного сустава
Порты и доступы:
а) Первичная диагностическая артроскопия коленного сустава выполняется с использованием стандартных передне-медиального и передне-латерального доступов
б) Если планируется фиксация суставного хряща, с помощью спинальной иглы формируется дополнительный порт. Этот порт должен формироваться таким образом, чтобы фиксирующее устройство можно было расположить перпендикулярно отслоенному участку хряща
в) Если планируется остеохондральная аутопластика:
• В зависимости от предпочтений хирурга, для забора и артроскопической имплантации остеохондральных столбиков могут быть использованы дополнительные порты
• Возможно использование двух небольших доступов. Такой метод рекомендуется в качестве метода выбора, поскольку позволяет выполнять забор трансплантата перпендикулярно суставной поверхности, а сделать это открыто проще, чем артроскопически
• Если планируется остеохондральная аллопластика
• В проекции очага РОХ выполняется небольшой артротомный доступ
• Для полноценного доступа к очагу поражения артротомная рана расширяется Z-ретракторами
г) Если планируется имплантация аутологичных хондроцитов:
• Биопсия хряща выполняется с использованием стандартных артроскопических портов
• Имплантация проводится из небольшого артротомного доступа, выполняемого непосредственно в проекции очага поражения.
Техника операции при рассекающем остеохондрите коленного сустава
1 этап: диагностическая артроскопия:
• На бедро оперируемой конечности накладывается турникет, однако по ходу операции используется он редко
а) После формирования стандартных артроскопических портов выполняется тщательная артроскопическая ревизия сустава. Если в полости сустава обнаруживаются свободные суставных тела, их нужно удалить на этом этапе операции (рис. 4).
б) Обнаруживается очаг РОХ и с помощью артроскопического щупа оценивается качество суставного хряща и его связь с субхондральной костью (рис. 5). В некоторых случаях для адекватного осмотра очага поражения коленный сустав необходимо согнуть до 90°
2 этап: принятие решения:
а) Если в очаге поражения нормальная субхондральная кость и возможна фиксация отслоенного участка хряща:
• При стабильных повреждениях (I стадия) выполняется ретроградная или антеградная остеоперфорация или фиксация хряща in situ
• При частичной отслойке хряща (II стадия) либо полной отслойке, но минимальной дислокации фрагмента (III стадия), хрящ мобилизуется, выполняется дебридмент обеих сторон поражения (хряща и субхондральной кости), микрофрактуринг основания и ригидная фиксация хряща
• Если фрагмент полностью отделен от основания, но выглядит нормальным, и субхондральная кость хорошего качества (IV стадия),—некоторые авторы предполагают, что для стабильной фиксации фрагмента толщина субхондральной кости должна составлять 3-4 мм:
- Обычно выполняется небольшой артротомный доступ
- Свободный фрагмент извлекается, выполняется его дебридмент, в ходе которого ему придается необходимая анатомическая форма, соответствующая форме основания
- В подобных случаях проще выполнить открытую фиксацию, а не продолжать операцию артроскопически
б) Если в очаге поражения нет нормальной субхондральной кости либо фиксация фрагмента невозможна:
• При небольших поражениях (<1 см2):
- Удалите фрагмент хряща.
- Возможен микрофрактуринг очага поражения, однако если у пациента имеется только симптоматика свободного суставного тела (синовит/меха-нические симптомы) и нет выраженного болевого синдрома, имеет смысл ограничиться иссечением фрагмента
• При средних размерах поражения (1-2 см2):
- Удалите отслоенный фрагмент хряща и любые другие свободные суставные фрагменты
- Если пациент продолжает предъявлять жалобы, особенно после проведенного ранее лечения, возможно показана остеохондральная ауто- или аллопластика
• При крупных поражениях (>2 см2):
- Удалите отслоенный фрагмент хряща и любые другие свободные суставные фрагменты
- Если пациент продолжает предъявлять жалобы, особенно после проведенного ранее лечения, показана остеохондральная аллопластика или ИАХ.
в) При перегрузке наружного или внутреннего отдела коленного сустава и наличии его вальгусной или варусной деформации у взрослых пациентов следующим этапом лечения может быть выполнена корригирующая остеотомия. Обычно эта операция выполняется одновременно с финальным вмешательством на хряще (например, одновременно с остеохондральной аллопластикой).
г) Нюансы 2 этапа операции:
• Не следует полностью отделять отслоенный хрящ от его ложа. Если это все же произошло, хрящевой фрагмент извлекается из полости сустава через расширенный соответствующий порт и выполняется его обработка вне сустава на хирургическом столике. Для окончательной фиксации фрагмента возможно использование небольшого артротомного доступа
• По возможности хрящ аккуратно мобилизуется до точки прикрепления задней крестообразной связки и во избежание травматизации интактной суставной поверхности отводится латерально
• Для удаления поврежденных или нестабильных фрагментов хряща по периферии очага, которые мешают анатомичной репозиции основного фрагмента, используют корзинчатые кусачки
• При дефиците субхондральной кости возможна пластика дефекта 5 мм остеохондральными аутотрансплантатами, которые забираются в области медиального края наружного мыщелка бедра (т.е. в зоне, где при реконструкции передней крестообразной связки выполняется нотч-пластика)
3 этап: мобилизация частично отслоенного хрящевого лоскута:
а) С помощью щупа или артроскопического элеватора отслоенный фрагмент хряща аккуратно отделяется (рис. 6). Если хрящ стабилен, не смещен или полностью интактен, этот этап можно пропустить
б) Обратная сторона лоскута осматривается с тем, чтобы убедиться, что лоскут состоит в т. ч. и из костной ткани
в) Между лоскутом и его ложем вводится малый (3,5 мм) артроскопический шейвер, с помощью которого удаляется образовавшийся здесь волокнистый хрящ (рис. 7)
г) Вместо шейвера с этой же целью можно воспользоваться кюреткой. Помните, что в области ложа остеохондрального лоскута обычно наступает дефицит костной ткани, который может привести к тому, что суставная поверхность после фиксации лоскута окажется вогнутой, поэтому в ходе дебридмента основания лоскута губчатая кость не должна удаляться
д) Ложе остеохондрального лоскута в зависимости от давности заболевания может быть склерозированным, поэтому оно несколько раз перфорируется небольшим шилом для микрофрактуринга (рис. 8)
е) Помпа временно отключается, а аспирация, наоборот, усиливается, — ложе лоскута должно кровоточить (рис. 9)
4 этап: репозиция остеохондрального фрагмента:
а) После дебридмента ложа лоскут с помощью артроскопического щупа укладывается на место (рис. 10). Если анатомичная репозиция невозможна, лоскут вновь приподнимается и ложе осматривается на предмет остаточных фрагментов кости или хряща, мешающих репозиции
б) После репозиции для временной фиксации лоскута можно использовать спицы Киршнера (рис. 11). Если вы используете спицы, вводите их так, чтобы они в последующем не мешали окончательной фиксации лоскута винтами, если конечно винты не канюлированные и спицы не планируется использовать для проведения этих винтов
в) Нюансы 4 этапа операции:
• Изменение угла сгибания в коленном суставе позволит менять доступ к очагу и использовать один и тот же порт для установки нескольких фиксаторов
• При необходимости, как уже говорилось, может выполняться костная пластика.
5 этап: фиксация остеохондрального фрагмента:
а) Ассистент удерживает фрагмент в состоянии репозиции либо фрагмент временно фиксирован спицами, коленный сустав находится в положении, позволяющим увидеть фрагмент целиком. Хирург с помощью спинальной иглы выбирает точку для формирования дополнительного порта таким образом, чтобы игла располагалась перпендикулярно поверхности лоскута
б) Формируется дополнительный порт
в) Существует несколько вариантов фиксации. Очень широко с этой целью применяются биоабсорбируемые винты, однако мы отдаем предпочтение металлическим безголовчатым компрессирующим винтам, как стандартным, так и в мини-вариантах
• Особенности:
- Отсутствие у винта головки, что минимизирует риск повреждения суставной поверхности
- Металлические
- Канюлированные
- Самонарезающие
- С полной резьбой
- Различный шаг резьбы, обеспечивающий компрессию соединяемых фрагментов в процессе введения винта
- Мини-винты доступны в размерах от 16 до 30 мм, диаметр головки винтов составляет 3,6 мм
• Техника введения:
- Через дополнительный порт в полость сустава вводится направляющая спица диаметром 1 мм, которая устанавливается перпендикулярно поверхности лоскута в его центр и погружается на глубину 3-4 см (рис. 12)
- Если планируется использование более одного винта (что является предпочтительным для обеспечения ротационной стабильности), первый винт вводится центрально в одной плоскости (фронтальной) и эксцентрично в другой (сагиттальной), обеспечивая пространство для введения остальных винтов
- Адекватность глубины погружения винтов оценивается флюороскопически, однако это бывает нужно в основном у пациентов детского возраста
- Необходимая длина винта измеряется с помощью калиброванного измерителя. Если конец направляющей спицы располагается в пределах 2 мм от задней кортикальной стенки, мы рекомендуем использовать винт, длина которого по меньшей мере на 2 мм короче измеренной с помощью измерителя
- Хотя винты и самонарезающие, мы рекомендуем рассверливать под них канал с помощью входящего в набор сверла, особенно у пациентов молодого возраста с плотной субхондральной костью
- Выбранный винт устанавливается с помощью ручной отвертки (рис. 13). Если при установке винта появляется ощутимое сопротивление, винт следует извлечь, а сформированный костный канал рассверлить вновь, углубив его
- После того, как головка винта окажется заподлицо с окружающей суставной поверхностью, он погружается еще на два полных оборота таким образом, чтобы его головка не контактировала с суставной поверхностью плато большеберцовой кости (рис. 14)
- Если используется несколько винтов, их следует вводить непараллельно друг другу, чтоб обеспечить стабильность фрагмента в нескольких плоскостях
- Во избежание каких-либо дополнительных проблем, связанных, например, с миграцией винтов или раскалываем фрагмента в области винта, авторы у молодых пациентов с небольшими размерами остеохондральных фрагментов рекомендуют удалять винт после заживления (т.е. через 8-10 недель)
д) Биоабсорбируемые винты:
• Особенности:
- Безголовчатые винты
- Материал: биоабсорбируемая поли-L-молочная кислота (PLLA)
- Полная резьба
- Изменяющийся шаг резьбы и самонарезающий кончик
- Диаметр головки 3,7 мм, длина винта 20 мм
• Техника введения:
- В наборе имеется прозрачная канюля, которая устанавливается на поверхность лоскута перпендикулярно ему. В канюлю вводится сверло, с помощью которого формируется канал для винта. Сверло вводится до тех пор, пока его ограничитель не достигнет канюли (рис. 15)
- В сформированном канале с помощью метчика нарезается резьба. Метчик также снабжен ограничителем
- Винт снабжен шестигранным шлицом, при введении в шлиц отвертки головку винта и гладкую часть отвертки будет разделять расстояние в 3 мм (рис. 16)
- Винт вводится также через канюлю до тех пор, пока ограничитель на отвертке не достигнет канюли. Головка винта при этом будет погружена на 3 мм относительно окружающей суставной поверхности
Рисунки 15,16
• Результаты:
- При использовании биоабсорбируемых имплантов описаны следующие осложнения: ложный сустав, остеолиз, синовит и поломка винта
- В одном из недавних исследований с участием 30 пациентов, которым выполнялась фиксация остеохондральных фрагментов PLLA-винтами, признаки поломки винтов обнаружены в 23% случаев (14 из 61 винта) (однако во многих случаях поломка обнаруживалась только на МРТ и клинически никак себя не проявляла).
