Показания и подготовка к операции при рассекающем остеохондрите коленного сустава
а) Показания:
1. Лечение рассекающего остеохондрита (РОХ) зависит от стадии заболевания (согласно классификации Brendt и Harty):
• I стадия: очаг поражения не виден на стандартных рентгенограммах
• II стадия: видимые фрагменты, сохраняющие связь с окружающим хрящом
• III стадия: фрагменты утрачивают связь с окружающим хрящом, но сохраняют свое положение
• IV стадия: дислокация фрагментов
2. Консервативное лечение:
• Показано в первую очередь пациентам с открытыми зонами роста и POX I-II стадии. РОХ у взрослых редко поддается консервативному лечению в связи с относительно ограниченными репаративными возможностями
• Консервативное лечение включает ограничение нагрузки и физической активности, использование вспомогательных средств опоры (трости, костыли)
3. Хирургическое лечение:
• Клинически выраженный процесс у пациентов подросткового возраста, у которых консервативное лечение (проводимое обычно в течение 6 месяцев) оказывается неэффективным
• Пациенты с дислоцированными и/или нестабильными фрагментами
4. Варианты лечения:
• Консервативное лечение
• Фиксация in situ
• Остеоперфорация
• Мобилизация хондрального лоскута, дебридмент его основания и ригидная фиксация
• Костная пластика
• Удаление свободных внутрисуставных тел
• Остеохондральная аутопластика
• Остеохондральная аллопластика
• Имплантация аутологичных хондроцитов (ИАХ)
б) Обследование перед операцией по поводу рассекающего остеоходнрита коленного сустава:
1. РОХ чаще диагностируется во втором десятилетии жизни, соотношение пациентов мужского и женского пола составляет примерно 2:1
2. Необходимо отличать друг от друга ювенильную форму заболевания (манифестирующую до созревания костной системы) и взрослую форму (развивающуюся у лиц со зрелой костной системой), поскольку костный возраст пациента на момент манифестации заболевания является наиболее важным прогностическим фактором исхода заболевания
3. Наиболее частой локализацией поражений при РОХ являются медиальный мыщелок бедра (70-80%), латеральный мыщелок бедра (15-20%) и надколенник (5-10%)
4. У 30% пациентов с ювенильной формой заболевания имеет место двустороннее поражение, однако необязательно оба поражения проявляются клинически
5. Пациенты обычно предъявляют жалобы на неясную боль в коленном суставе и ограничение движений, сохраняющиеся длительное время. Боль и отек коленного сустава обычно провоцируются или усиливаются при физической активности. Боль в области очага поражения может появляться при нагрузке на ногу, может иметь место симптоматика свободного внутрисуставного тела
6. Обследование:
• Пациенты могут при ходьбе разворачивать голень наружу, что позволяет им минимизировать контакт между межмыщелковым возвышением большеберцовой кости и латеральной поверхностью медиального мыщелка бедра (при поражении медиального мыщелка)
• Признаками РОХ может быть выпот в полости сустава и локальная болезненность непосредственно в проекции очага поражения
• Симптом Уилсона—специфичный симптом поражения медиального мыщелка бедра:
- Коленный сустав сгибается до 90°, большеберцовая кость ротируется внутрь. При медленном разгибании коленного сустава в положении примерно 30° ощущается блок, связанный с попаданием переднего бугорка межмыщелкового возвышения в дефект в области наружной поверхности медиального мыщелка бедра
- Наружная ротация голени приводит к исчезновению этого симптома
7. Рентгенография:
• Информативна в отношении локализации и оценки размеров поражения
• В дополнение к стандартным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях выполняется рентгенография в заднепередней проекции при сгибании до 45° и аксиальная рентгенография надколеннико-бедренного сустава (рис. 1)
• Большинство очагов РОХ видны на рентгенограмме в боковой проекции в пределах зоны, ограниченной линией, являющейся продолжением задней кортикальной пластинки бедра, и линией Blumensaat
• У пациентов с незрелой костной системой обязательна рентгенография противоположного коленного сустава, даже если он пациента не беспокоит (рис. 2); лечение бессимптомных поражений остается предметом споров и чаще всего не рекомендуется
8. Костная сцинтиграфия (особенно с использованием диафрагмированного детектора) позволяет увидеть очаги POX I стадии, которые на обычных рентгенограммах не видны, однако сегодня на смену этому методу пришла магнитно-резонансная томография (МРТ)
9. МРТ позволяет оценить размеры очага, целостность хрящевого покрова и подлежащей субхондральной кости, охарактеризовать поражение как стабильное или нестабильное:
• МР-признаки нестабильного поражения включают: (1) полоса высокоинтенсивного сигнала по периферии очага на Т2-взвешенных изображениях (рис. 3), (2) полоса высокоинтенсивного сигнала, проходящая через суставную поверхность, на Т2-взвешенных изображениях, (3) формирование субхондральных кист и (4) дефект суставной поверхности
• Чувствительность МРТ в отношении диагностики нестабильных РОХ у подростков и взрослых пациентов составляет 97-100%. Специфичность МРТ в отношении диагностики нестабильных очагов у взрослых пациентов также достаточно высока, тогда как у пациентов подросткового возраста она значительно ниже (11-15% согласно данным некоторых исследований). По сравнению с артроскопией МРТ обычно дает более высокую стадию заболевания и оценивает вероятность нестабильности фрагмента также как более высокую.
в) Консервативное лечение:
1. Ограничение нагрузки в течение примерно двух месяцев. Если жалобы у пациента появляются только при высокоинтенсивной физической нагрузке, пациентам разрешают ходить с нагрузкой на ногу (если пациент не испытывает каких-либо проблем при ходьбе)
2. Если симптомы исчезают, пациентам разрешается постепенно увеличивать нагрузку
3. Возвращение к занятиям спортом допускается при полном исчезновении симптомов и наличии рентгенологических признаков заживления
4. 50% стабильных поражений I-II стадии у пациентов молодого возраста заживают в течение 10-18 месяцев.
г) Хирургическое планирование. Артроскопия:
• «Золотой стандарт» определение стадии очага РОХ
• Артроскопически очаги поражения при РОХ классифицируются в соответствии со шкалой Международного общества восстановления хряща (International Cartilage Repair Society):
- 1 стадия: интактный суставной хрящ в области очага
- 2 стадия: ранние признаки отслойки хряща, при пальпации щупом хрящ остается стабильным
- 3 стадия: частичная отслойка хряща
- 4 стадия: дефект суставной поверхности и свободное тело в суставе.
д) Положение пациента:
1. Если вы планируете фиксировать отслоенный участок хряща, рекомендуем укладывать пациента в положение на спине, согнуть ножной конец операционного стола, а оперируемую конечность фиксировать в ногодержателе, обеспечивающем возможность максимального сгибания в коленном суставе
2. Если планируется удаление свободных внутрисуставных тел, можно использовать боковой упор или ногодержатель
3. Если планируется остеохондропластика, проще всего ее выполнить в положении на спине с использованием бокового упора для конечности
