Доступ, техника имплантации аутологичных хондроцитов в коленный сустав
Порты/доступы:
а) 1 этап: биопсия хряща:
• Используются стандартные передне-медиальный и передне-латеральный порты
б) 2 этап: имплантация хряща:
• Дефекты мыщелков бедра:
- Медиальный: стандартная медиальная артротомия с сохранением прикрепления медиальной широкой мышцы
- Латеральный: латеральная парапателлярная артротомия
- По ходу доступа не должны повреждаться сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы, при необходимости доступы можно продлевать в проксимальном или дистальном направлении (рис. 3)
• Дефекты надколеннико-бедренного сустава:
- Срединный доступ, из которого выполняется латеральная артротомия и релиз латерального удерживателя надколенника с целью разгрузки надколеннико-бедренного сустава, возможно расширение доступа для реконструктивных вмешательств.
Рисунки 2, 3
в) Нюансы при выборе доступа:
• Если одновременно с ИАХ планируются реконструктивные вмешательства или трансплантация мениска, артротомный доступ нужно планировать так, чтобы выполнить все эти вмешательства с использованием одного доступа
• Следует избегать параллельных разрезов с интервалом менее 7 см
• Аккуратная мобилизация тканей с сохранением целостности жирового тела и сухожилия надколенника позволит уменьшить частоту гемартроза и контрактур коленного сустава в послеоперационном периоде
• Перед фиксацией синтетической мембранной заплатки необходимо добиться адекватного гемостаза. Для этого можно воспользоваться «нейро-заплатками», смоченными раствором эпинефрина 1:100000
г) Оснащение:
• 1 этап: биопсия хряща:
• Достаточно стандартного артроскопического инструментария. Необходимо быть готовым к устранению других внутрисуставных патологических изменений коленного сустава, например, разрыва мениска
• Для биопсии в области межмыщелковый вырезки используется полукруглое долото, обычно применяемое при заборе кости из гребня подвздошной кости
• 2 этап: имплантация хряща:
• Микрохирургический/кистевой инструментарий с мини-иглодержателями и пинцетами
• Z-ретракторы
• Кольцевидная кюретка
• Изогнутый периостальный элеватор
• Нейро-заплатки, смоченные раствором эпинефрина
• Сосудистые катетеры (18G)
• Герметик на основе фибринового клея
• Стерильное минеральное масло
• Викрил 6-0 с режущей иглой Р-1
• Шприц объемом 3 мл
Техника операции имплантации аутологичных хондроцитов в коленный сустав
Биопсия хряща
а) Обследование в условиях анестезии выполняется во всех случаях для оценки объема движений, исключения связочной нестабильности, патологии менисков или других структур коленного сустава
б) Затем выполняется тщательный артроскопический осмотр всех отделов коленного сустава. Локализация, глубина и распространенность поражения оценивается артроскопическим щупом (рис. 4). Для оценки размера очага применяется измерительное устройство. Одновременно необходимо осмотреть противоположную суставную поверхность для исключения биполярного поражения
в) Если принято решение о проведении биопсии хряща, в сустав вводится изогнутое долото, с помощью которого в области межмыщелковой вырезки забираются фрагменты хряща (рис. 5)
г) Эти фрагменты извлекаются из сустава и помещаются в специальный контейнер с питательной средой (рис. 6)
д) Контейнер отправляется курьерской службой в лабораторию компании Genzyme Corporation (Cambridge, МА, USA), где из полученных образцов хряща выделяют чистую культуру хрящевых клеток:
• Процесс выделения и размножения культуры клеток занимает 3-5 недель
• Исходный образец можно хранить до пяти лет.
е) Нюансы биопсии хряща:
- При биопсии необходимо забирать полнослойный участок хряща. Предпочтительно, чтоб при этом забирался и поверхностный слой субхондральной кости, в котором также находятся наиболее глубоко расположенные хондроциты
- Общий вес биопсийного материала должен составлять 200-300 мг, которые содержат около 200-300 тыс. клеток. Биопсийный материал должен полностью покрывать дно контейнера или должен быть примерно равен в размере трем драже «Тик-так» (рис. 7)
- При крупных или множественных поражениях возможен забор нескольких образцов в несколько контейнеров
- Перед операцией имплантации хирург должен удостовериться, что клетки пациента имеются в наличии и контейнер с ними не поврежден
- Округлые или овальные дефекты с биомеханической точки зрения более стабильны, чем прямоугольные
- При обработке очага поражения во избежание ненужного кровотечения старайтесь не повредить субхондральную кость
- Если очаг поражения находится на границе суставного хряща, предпочтительней оставить измененный хрящ на месте, сохранив тем самым прежние границы очага.
Имплантация хондроцитов
1 этап: обработка дефекта:
а) Артроскопия на этом этапе обычно не выполняется, за исключением случаев одномоментного лечения другой патологии коленного сустава либо пациентов, которым биопсия и диагностическая артроскопия выполнялись в другом учреждении либо имеющиеся данные о характере дефекта суставной поверхности недостаточны или устарели. В таких случаях может быть показана повторная диагностическая артроскопия, для того чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний к имплантации хондроцитов. Непосредственно перед разрезом конечность обескровливается турникетом
б) Выполняется артротомия, обеспечивающая доступ к дефекту и маркировку его границ (рис. 8)
в) По границе дефекта хрящ вкруговую рассекается скальпелем N°15 на всю толщу, и дефект освобождается от хрящевого дебриса и рубцовой ткани (рис. 9)
г) Ложе дефекта зачищается кольцевидной кюреткой до здоровой субхондральной кости (рис. 10, А и Б).
д) Поверх дефекта помещается синтетическая имплантируемая мембрана, на которой также маркируются границы дефекта, и мембрана обрезается по этим границам (рис. 11, 12 и 13).
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунки 11, 12, 13
е) Нюансы 1 этапа:
• Ранее для герметизации дефекта хряща при ИАХ использовался надкостничный лоскут, однако сегодня с этой целью рутинно применяются синтетические материалы
• Мембрана при пропитывании клеточным раствором (см. ниже) может несколько увеличиваться в размере, поэтому при подготовке ее следует делать несколько меньше истинного размера дефекта
2 этап: пропитывание и фиксация синтетической заплатки:
а) Как уже сказано выше, готовится синтетическая заплатка необходимого размера
б) Турникет распускается и область дефекта осматривается не предмет возможных источников активного кровотечения
в) Культура хондроцитов доставляется из лаборатории во флаконах, каждый из которых содержит число клеток, достаточное для заполнения дефекта площадью до 10 см2. Более крупные или множественные дефекты могут потребовать использования нескольких флаконов, что необходимо предусмотреть еще на этапе биопсии
г) Среда во флаконе должна быть прозрачной, а клетки выглядеть в виде белесой взвеси на дне флакона (рис. 14). Если жидкость во флаконе мутная, такой флакон следует уничтожить
д) Наружная поверхность флакона не стерильна, за нее флакон аккуратно держат горлышком вверх
е) Пломба на пробке флакона удаляется, резиновая пробка обрабатывается спиртом
ж) Содержимое одного флакона помещается на шероховатую сторону синтетической мембраны и оставляется на короткое время для пропитывания мембраны
з) Мембрана подшивается к окружающему хрящу Викрилом 6-0 так, чтобы ее поверхность находилась на одном уровне с поверхностью окружающего хряща
и) При наложении швов от края мембраны отступают на 1 мм, а от края дефекта хряща — 2 мм
к) Узлы после затягивания смещаются на поверхность мембраны (рис. 15)
л) После наложения всех швов линия шва герметизируется фибриновым клеем
м) После того, как фибриновый клей высохнет, под мембрану в область дефекта шприцем вводятся клетки из второго флакона, после чего точка инъекции ушивается последним швов и герметизируется фибриновым клеем. Таким образом культура клеток фиксируется непосредственно на поверхности подготовленной субхондральной кости (рис. 16)
Рисунок 15
н) Нюансы 2 этапа:
• Узлы нитей должны располагаться на поверхности мембраны, а не хряща
• Перед имплантацией хондроцитов необходимо добиться хорошего гемостаза
• При работе с дефектами в области блока мыщелка бедра не следует слишком сильно натягивать мембрану, в противном случае будет утрачена вогнутая форма блока
• Если нити прорезают хрящевую ткань либо если хрящ на границе дефекта отсутствует, возможны два варианта:
• Использование микро-анкеров с викриловой нитью 6-0, которые устанавливаются на границе дефекта, где нет хрящевого покрова, и используются для фиксации надкостницы/мембра-ны к подлежащей кости
• Если дефект располагается рядом с мягкими тканями (синовией), надкостницу/ мембрану можно подшить к этим тканям
• Не пропускайте фибриновый клей через иглу шприца, в котором этот клей содержится, в противном случае клей загустеет прямо в игле и ее придется менять
Рисунки 16, 17, 18
3 этап: контроль герметичности шва:
а) Для контроля герметичности используется шприц с физиологическим раствором и мягкий сосудистый катетер 18G (рис. 18):
• Если шов негерметичен, его герметизируют дополнительными швами и повторяют пробу
• Если шов герметичен, то введенный в дефект физиологический раствор удаляют этим же шприцем
б) После промывания периостальная заплатка герметизируется фибриновым клеем. Можно использовать собственную кровь пациента или аллогенный фибриновый клей фабричного производства (Tisseal; Baxter Healthcare Corp. Glendale, CA, USA; рис. 19). Окружающий дефект суставной хрящ аккуратно осушается и по краям дефекта наносится клей
в) Вновь оценивается герметичность шва
г) Нюансы 3 этапа:
• При извлечении иглы из флакона с клеточной культурой поддерживайте в шприце отрицательное давление, в противном случае часть содержимого шприца может попасть обратно во флакон
4 этап: завершение операции:
а) Артротомная рана ушивается послойно. Мы не рекомендуем дренировать сустав, поскольку дренаж может повредить заплатку
б) Ушитая рана закрывается стерильной повязкой, обеспечивающей возможность местного применения аппликаций льда
в) Коленный сустав фиксируется шарнирным брейсом в положении полного разгибания. В течение первых шести часов после операции никаких движений в коленном суставе не допускается. Это необходимо для адгезии имплантированных хондроцитов к костной поверхности до того, как начнется пассивное восстановление движений в коленном суставе.
