Показания и подготовка к имплантации аутологичных хондроцитов в коленный сустав
а) Показания:
1. Клинически значимые однополюсные полнослойные дефекты хряща коленного сустава, особенно надколеннико-бедренного сочленения, III или IV степени по Outerbridge площадью от 2 до 10 см2 и дефектами кости менее 6-8 мм
2. Примерами поражений, при которых может быть выполнена имплантация хондроцитов, являются рассекающий остеохондрит (РОХ) и дефекты, при которых оказались неэффективными другие техники восстановления суставного хряща, в т. ч. стимуляция костного мозга и остеохондропластика
3. Необходима тщательная ревизия коленного сустава для выявления сопутствующих патологических изменений, которые подлежат устранению одновременно или перед имплантацией аутологичных хондроцитов (ИАХ):
• Повреждения связок: передняя крестообразная связка (ПКС), задняя крестообразная связка, заднелатеральный угол
• Несостоятельность менисков
• Дефекты механической оси конечности
• Нарушение трекинга надколенника
• При операциях на надколеннико-бедренном сочленении нередко одновременно выполняются разгрузочные вмешательства (антеромедиализация)
4. Нюансы при выборе показаний:
• ИАХ противопоказана при диффузных или биполярных поражениях, за исключением разве что подобных поражений в области надколеннико-бедренного сочленения
• При значительных дефектах субхондральной кости следует отдавать предпочтение остеохондральной аллопластике, а не костной пластике в сочетании с ИАХ.
5. Варианты лечения:
• Консервативное лечение: относительный покой, противовоспалительные препараты, физиотерапия, внутрисуставное введение кортикостероидов, разгрузка сустава брейсами (в зависимости от степени дегенеративного поражения)
• Хирургическое лечение: хондропластика, дебридмент, стимуляция костного мозга и остеохондропластика
б) Обследование перед имплантацией аутологичных хондроцитов:
1. Для того чтобы оценить, насколько тот или иной хондральный дефект подходит для ИАХ, необходим тщательный анализ всей имеющейся документации—артроскопических фотографий, видеозаписей и протокол оперативных вмешательств
2. Рентгенография:
• Переднезадняя проекция в положении стоя, заднепередняя проекция в сгибании 45°, боковая проекция и проекция по Merchant
• При подозрении на деформацию коленного сустава также показана рентгенография всей конечности на длинной кассете
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ):
• Изображения в высоком разрешении, полученные в режиме fast-spin echo и режиме исследования хряща, позволяют оценивать локализацию, размеры и глубину поражений
• МРТ также информативна для исключения сопутствующих связочных повреждений и патологии мениска (рис. 1).
4. Диагностическая артроскопия:
• «Золотой» стандарт диагностики сопутствующих поражений и оценки характера интересующего очага
• Если планируется имплантация аутологичных хондроцитов (ИАХ), то первым этапом выполняется биопсия хряща.
в) Положение пациента:
1. Оба этапа операции (биопсия хряща и имплантация) обычно выполняются в положении пациента лежа на спине
2. При диагностической артроскопии на бедро оперируемой конечности обычно накладывается турникет, однако используется он только при необходимости. При имплантации также используется турникет, он раздувается на начальном этапе операции и распускается во время фиксации периостальной заплатки для оценки кровоточивости дефекта
3. При вмешательствах по поводу дефектов мыщелков бедра эффективно использование фиксатора конечности, позволяющего удерживать конечность в выбранном положении.
4. Нюансы укладки пациента:
• При операциях имплантации мы отдаем предпочтение положению пациента на спине и использованию стандартного фиксатора конечности, обеспечивающего возможность стабилизации конечности в нужном положении и избавляющего от необходимости участия в этом процессе ассистента.
