Доступ, техника остеохондральной аллотрансплантации в коленный сустав
Порты и доступы:
1. Операция обычно выполняется с использованием небольшого артротомного доступа. Во внутреннем отделе сустава используется медиальный доступ с сохранением прикрепления широкой мышцы. В наружном отделе сустава выполняется релиз наружного удерживателя надколенника, который по окончании операции можно практически не ушивать
2. Для увеличения обзора артротомный доступ может быть расширен в проксимальном или дистальном направлении
3. В межмыщелковую вырезку помещается Z-ретрактор или ретрактор Хоманна, с помощью которого удерживается надколенник. Еще один Z-ретрактор или крючок устанавливается с другой стороны очага повреждения и удерживает мягкие ткани. Коленному суставу придается такое положение, в котором будет полностью виден очаг хондрального повреждения (рис. 2)
4. Всю оставшуюся часть операции конечность удерживается в выбранном положении с помощью фиксатора.
Техника операции остеохондральной аллотрансплантации в коленный сустав
1 этап: доступ:
а) Перед началом анестезии подтверждается наличие необходимого трансплантата
б) Артроскопия показана только в случаях, когда у нас недостаточно информации о характере имеющегося хрящевого дефекта либо при подозрении на сопутствующую внутрисуставную патологию коленного сустава. В таких случаях выполняется диагностическая артроскопия коленного сустава, которая должна подтвердить возможность аллопластики в данном конкретном случае
в) Раздувается турникет и выполняется небольшая артротомия. В ране обнажается очаг хондрального повреждения (рис. 3).
г) Аллотрансплантат извлекается из упаковки (рис. 4) и промывается холодным физиологическим раствором. Резкие колебания температуры могут быть губительны для хондроцитов, поэтому таких колебаний следует избегать
Рисунки 3,4,5
д) Нюансы 1 этапа:
• Измерительный шаблон следует удерживать перпендикулярно очагу повреждения, в таком случае измерение будет максимально точным
• Следует избегать эверсии надколенника и повреждения косой порции медиальной широкой мышцы,—только тогда можно ожидать быстрого и полноценного восстановления функции коленного сустава в послеоперационном периоде
• Изменение угла сгибания в коленном суставе поможет оптимизировать доступ к очагу хондрального повреждения
2 этап: обработка хондрального дефекта:
а) На рынке сегодня представлены различные варианты инструментария для остеохондральной аллотрансплантации, однако мы отдаем предпочтение инструментарию Mega-OATS osteochondral allograft system (Arthrex, Inc., Naples, FL, USA). Этот инструментарий позволяет готовить аллотрансплантаты следующих размеров: 15,18, 20, 25, 30 и 35 мм
б) Для оценки размера необходимого трансплантата размеры хрящевого дефекта измеряет с помощью канюлированных измерителей (рис. 5). При прочих равных условиях бывает лучше выбрать больший размер трансплантата, чем оставить по периферии дефекта ткань сомнительного качества
в) После выбора подходящего измерителя последний помещается в центр дефекта таким образом, чтобы он полностью закрывал собой дефект
г) Во время всех этапов механической обработки кости во избежание развития термического некроза хряща и окружающей костной ткани инструмент орошается холодным физиологическим раствором
Рисунки 4,5,6
д) Выбранный измеритель помещается на поверхность аллотрансплантата с тем, чтобы оценить, сможем ли мы получить трансплантат необходимого размера и требуемой формы (рис. 6). Положение измерителя отмечается маркером.
е) Канюлированный измеритель вновь помещается на область дефекта и в кость на глубину по меньшей мере 3 см вводится направляющая спица диаметром 2,4 мм (рис. 7)
ж) Измеритель удаляется, спица остается на месте. По спице на область дефект помещается канюлированный ример для обработки реципиентного ложа такого же, как измеритель, размера, с помощью которого удаляется периферический хрящ и часть субхондральной кости (рис. 8)
з) Далее по спице вводится канюлированная фреза того же размера и формируется цилиндрический дефект в реципиентной кости глубиной 6-8 мм (рис. 9). Фреза и спица удаляется
и) Маркируется положение 12 часов
Рисунки 8,9,10
к) Выполняются точные измерения размеров четырех квадрантов реципиентного ложа (12, 3, 6 и 9 часов) (рис. 10). Это делают с помощью измерительных насечек, нанесенных на гемостатический зажим. В идеале все квадранты должны иметь примерно одинаковые размеры
л) Свободные фрагменты хряща по периферии дефекта иссекаются скальпелем №15, после чего дефект промывается пульсирующей струей физиологического раствора
м) В реципиентное ложе вводится калиброванный дилятор и аккуратно импактируется вглубь, обеспечивая расширение сформированного ложа еще на 0,5 мм (рис. 11)
н) На дне сформированного ложа с помощью спицы формируются множественные перфорации для стимуляции кровотечения (рис. 12)
о) Нюансы 2 этапа:
• Фреза для забора трансплантата должна располагаться на суставной поверхности таким образом, чтобы забор трансплантата производился перпендикулярно поверхности (аналогично тому, как выполнялась подготовка реципиентного ложа)
• Обработку дефекта лучше выполнять с небольшим запасом, чем оставлять по периферии хрящевую ткань сомнительного качества
Рисунки 11,12,13
3 этап: подготовка трансплантата:
а) Иногда форма донорской кости не соответствует по форме установочной площадке рабочей станции, используемой для забора трансплантата. В таких случаях с помощью осциллирующей пилы кости придается необходимая форма (рис. 13)
б) Донорский мыщелок фиксируется в рабочей станции четырьмя винтами (рис. 14)
в) На мыщелок устанавливается направляющая втулка необходимого размера
г) Положение втулки регулируется таким образом, чтобы измеритель, введенный во втулку, располагался точно над маркированной областью мыщелка. Втулка фиксируется к кости (рис. 15)
д) С помощью фрезы соответствующего размера выполняется забор трансплантата, полученный трансплантат извлекается из донорской кости (рис. 16)
ж) Трансплантат захватывается костным зажимом, и лишняя его часть отсекается осциллирующей пилой (рис. 18)
з) Острые углы опила несколько закругляются той же пилой или кусачками для упрощения введения трансплантата в реципиентное ложе (рис. 19)
4 этап: имплантация:
а) Трансплантат тщательно промывается пульсирующей струей физиологического раствора для удаления из него всех элементов костного мозга
б) После этого трансплантат аккуратно устанавливается в сформированное ложе, 12-часовые метки на трансплантате и реципиентном ложе должны совпадать (рис. 20)
в) Если трансплантат не удается погрузить на необходимую глубину от руки, это делается за счет аккуратного поколачивания с помощью импактора
Рисунок 20
г) Нюансы 4 этапа:
• Если трансплантат слишком сильно выстоит над поверхностью кости, его извлекают и придают ему необходимый размер. Для извлечения трансплантата можно воспользоваться небольшим элеватором Freer или специально предназначенным для этого экстрактором из набора. Возможные причины такого несоответствия размеров трансплантата:
• Неточности измерений: откорректируйте глубину реципиентного ложа
• Наличие костного дебриса на дне реципиентного ложа: тщательно очистите ложе с помощью костной ложки
• Если трансплантат слишком глубоко погружается в ложе, его также извлекают, а основание ложа заполняется костной крошкой для уменьшения его глубины
• Если трансплантат слишком туго входит в сформированное для него ложе, реципиентное ложе расширяется дилятором
• Если трансплантат, наоборот, фиксируется в ложе недостаточно жестко, по периферии ложа можно выполнить костную пластику. Также в подобных случаях может понадобиться аугментация
5 этап: фиксация трансплантата:
а) Дополнительная фиксация трансплантата может быть необходима в случаях, когда не достигается его плотная фиксация press-fit. Вариантами такой фиксации является фиксация металлическими безголовчатыми винтами, биоабсорбируемыми винтами или пинами
б) Металлические безголовчатые винты (мини-винты Acutrak, Acumed, Hillsboro, OR, USA):
• Используются для фиксации крупных трансплантатов (рис. 21)
в) Биоабсорбируемые винты (винты Bio-Compression, Arthrex, Inc., Naples, FL, USA):
• Используются для фиксации крупных трансплантатов (рис. 22)
Рисунки 21,22,23
г) Пины Orthosorb (Depuy, Inc., Warsaw, IN, USA):
• Изготавливаются из полидиоксанона (как и рассасывающийся шовный материал PDS)
• Диаметр 1,3 или 2,0 мм
• Используются для фиксации небольших трансплантатов (диаметром до 20 мм)
д) Техника:
• Через центр трансплантата в кость вводится входящая в набор инструментов спица
• Спица извлекается и с помощью канюлированного интродьюсера в сформированный спицей канал устанавливается пин Orthosorb
• Пин устанавливается таким образом, чтобы конец находился на одном уровне с окружающим хрящом
• Если используется более двух пинов, их вводят во взаимно расходящихся направлениях (рис. 23)
6 этап: завершение операции:
а) Турникет распускается и осуществляется тщательный гемостаз
б) Полость коленного сустава промывается физиологическим раствором, артротомная рана ушивается послойно
в) Если по ходу доступа выполнялся релиз латерального удерживателя надколенника, удерживатель можно не ушивать
г) После операции коленный сустав фиксируется брейсом в положении полного разгибания, брейс снимается только на время занятий физиотерапией и пассивным аппаратным восстановлением движений в коленном суставе.
