Уход после операции гемиартропластики при переломах проксимального конца плечевой кости
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Плечевой сустав иммобилизуется в течение 4-6 недель или до появления рентгенологических признаков консолидации бугорков
- Во время иммобилизации пациентам разрешены только маятниковые упражнения
- Через шесть недель начинаются активно-ассистированные упражнения и пациенты начинают пользоваться конечностью в повседневной жизни. Подъем тяжестей ограничивается 2,5 кг или менее
- Через три месяца после операции пациенты по мере переносимости начинают расширять двигательный режим. Подъем тяжестей и занятия спортом можно возобновить не ранее шести месяцев после операции
Нюансы послеоперационного ведения:
• Период реабилитации может продолжаться более года
Ошибки послеоперационного ведения:
• Раннее агрессивное восстановление движений может привести к несостоятельности реконструкции бугорков
Рисунок 14
б) Список использованной литературы:
Alolabi В, Youderian AR, Napolitano L, et al. Radiographic assessment of prosthetic humeral head size after anatomic shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2014;23(11):1740-6. Авторы проанализировали рентгенограммы в передне-задней проекции 125 цементных и 43 поверхностных эндопротезов плечевого сустава и описали технику «идеального круга», ограниченного тремя точками: наружная кортикальная пластинка большого бугорка, вогнутая поверхность калькара на его границе с суставной поверхностью головки и внутренний край большого бугорка в области прикрепления надостной мышцы. Авторы пришли к выводу, что отклонение в 3 мм от радиуса окружности головки протеза приведет к тугоподвижности сустава.
Balg F, Boulianne М, Boileau Р. Bicipital groove orientation: considerations for the retroversion of a prosthesis in fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2006;15(2):195-8. В этой работе авторы, проанализировав на примере 40 препаратов плечевых костей взаимосвязь между ретроверсией головки плеча и расположением межбугорковой борозды, обнаружили значительные вариации в ретроверсии головки плеча. Авторы рекомендовали в условиях переломов для выбора ретроверсии пользоваться резекционным блоком с установленным углом ретроверсии 20°.
Boileau Р, Walch G. The three-dimensional geometry of the proximal humerus: implications for surgical technique and prosthetic design. J Bone Joint Surg [Br] 1997;79:857-65. Авторы на примере препаратов изучили пространственную геометрию проксимального конца плечевой кости. Также авторы оценили эффективность использования межбугорковой борозды в качестве ориентира для выбора ретроверсии протеза и пришли к выводу, что если борозда используется в качестве такого ориентира, то ретроверсия протеза будет на 10° больше по сравнению с той, которая была бы при использовании в качестве ориентира трансэпикондилярной оси. Вариации геометрии проксимального конца плеча могут не компенсироваться за счет дизайна большинства современных протезов плечевого сустава, предназначенных специально для лечения переломов плеча.
Bufquin Т, Hersan A, Hubert L, Massin Р. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in the elderly: a prospective review of 43 cases with a short-term follow-up. J Bone Joint Surg [Br] 2007;89:516-20. Авторы представили результаты лечения 43 пациентов с трех- и четырехфрагментарными переломами проксимального конца плечевой кости, которым выполнялась реверсивная артропластика плечевого сустава. При среднем периоде наблюдения 22 месяца активный подъем плеча вперед составлял 97°. Авторы пришли к выводу, что по сравнению с обычной гемиартропластикой реверсивная артропластика позволяет добиться удовлетворительной подвижности плечевого сустава даже несмотря на часто наблюдающуюся миграцию бугорков. (IV уровень доказательности).
Cuff DJ, Pupello DR. Comparison of hemiarthroplasty and reverse shoulder arthroplasty for the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am 2013;95(22):2050-5. Авторы сравнили результаты реверсивного эндопротезирования плечевого сустава с результатами гемиартропластики у 47 последовательно оперированных пациентов пожилого возраста (70 лет и старше) с трех- и четырехфрагментарными переломами плеча при минимальном сроке наблюдения два года. В группе реверсивного протезирования результаты оказались лучше. Рентгенологические признаки консолидации в этой группе также обнаруживались чаще (83%), чем в группе гемиартропластики (61%), хотя эта разница оказалась статически незначимой (р=0,17). Амплитуда подъема плеча вперед после реверсивной артропластики была выше (139° против 100°) (р=0,0002), тогда как значительных различий в объеме наружной или внутренней ротации плеча между группами не обнаружено.
Frankie MA, Greenwald DP, Markee BA, Ondrovic LE, Lee WE. Biomechanical effects of malposition of tuberosity fragments on the humeral prosthetic reconstruction for four-part proximal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:321-6. В этом исследовании неанатомичная реконструкция бугорков приводила к значительному ухудшению кинематики наружной ротации плеча и восьмикратному увеличению необходимого для осуществления движения вращательного момента (р=0,001). Анатомич-ная реконструкция в отличие от этого приводила к результатам, не отличимым от показателей нормального плечевого сустава. Это исследование подчеркивает важность ротационного выравнивания бугорков во время их реконструкции. Неправильное позиционирование фрагментов бугорков в горизонтальной плоскости может привести к постоянному ограничению движений.
Frankie МА, Mighell МА. Techniques and principles of tuberosity fixation for proximal humeral fractures treated with hemiarthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:239-47. В этой работе представлен обзор литературы, посвященной результатам и осложнениям гемиартропластики плечевого сустава. Авторы также остановились на основных анатомических ориентирах, позволяющих добиться правильной репозиции бугорков, и биомеханических и клинических последствиях их неправильной консолидации и несраще-ния. Подчеркивается важность достижения стабильной анатомичной фиксации бугорков, для которой необходимо использование воспроизводимой хирургической техники, надежного инструментария и специальных вариантов протезов, позволяющих оптимизировать реконструкцию бугорков.
Frankie МА, Ondrovic LE, Markee BA, Harris ML, Lee WE. Stability of tuberosity reattachment in proximal humeral hemiarthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:413-20. В этом исследовании сравниваются различные методы реконструкции бугорков при четырехфрагментарных переломах плеча. Использование кругового медиального серк-ляжа при гемиартропластике по поводу четырехфрагментарных переломов уменьшало межфрагментарную подвижность и напряжение, максимально увеличивая стабильность перелома и ускоряя послеоперационную реабилитацию.
Kabir К, Burger С, Fischer Р, et al. Health status as an important outcome factor after hemiarthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:75-82. 28 пациентов старше 60 лет, которым выполнена гемиартропластика плечевого сустава по поводу перелома проксимального конца плечевой кости, были ранжированы в соответствии с общим состоянием здоровья. Авторы обнаружили, чтобы менее благоприятные функциональные результаты наблюдались у пациентов с тремя и более сопутствующими заболеваниями и принимающих минимум три препарата. Кроме того, с менее благоприятными результатами была связана невозможность пациентов соблюдать требования послеоперационной физиотерапии. (Ill уровень доказательности).
Krishnan SG, Reineck JR, Bennion PD, FeherL, Burkhead Jr WZ. Shoulder arthroplasty for fracture: does a fracture-specific stem make a difference? Clin Orthop Relat Res 2011 ;469(12):3317-23. В этом исследовании авторы ретроспективно проанализировали результаты лечения 170 пациентов. Первым 58 пациентам выполнялось эндопротезирование плечевого сустава с использованием обычного протеза, а у следующих 112 пациентов был использован перелом-специфический протез. Минимальный период наблюдения составил 24 месяца. Авторы обнаружили, что перелом-специфические протезы в целом в лучшей мере восстанавливают функцию плечевого сустава (активный подъем плеча вперед 129,8°, активная наружная ротация 39° и шкала ASES 72 балла) по сравнению с обычными протезами (95,4°, 33,0° и 55 баллов). Консолидация бугорков при использовании стандартных ножек наступала реже (38/58, 66%) по сравнению с перелом-специфическими (89/112, 79%). (IV уровень доказательности).
Loew М, Heltkemper S, Parsch D, Schneider S. Rickert. Influence of the design of the prosthesis on the outcome after hemiarthroplasty of the shoulder in displaced fractures of the head of the humerus. J Bone Joint Surg [Br] 2006;88:345-50. Авторы проанализировали результаты гемиартропластики плечевого сустава по поводу трех- и четырехфрагментарных переломов в группе из 39 пациентов. В первую половину исследования использовался стандартный анатомический протез плечевого сустава третьего поколения, во вторую—перелом-специфический протез. Результаты оценивались исходя из объема движений в суставе, консолидации бугорков и показателей шкалы Constant. Статистически значимых различий в обеих группах не обнаружено. Если наступала консолидация бугорков, то функциональные результаты были значительно лучше. (II уровень доказательности).
Mighell МА, Kolm СР, Collinge СА, Frankie МА. Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2003;1(2):569-77. Проанализированы результаты 80 гемиартропластик плечевого сустава. При последнем осмотре 93% пациентов не жаловались на боль и были удовлетворены результатом операции. Средний показатель по шкале ASES составил 76,6 балла, по шкале Simple Shoulder Test—7,5, объем активного сгибания плеча вперед составлял 128°, наружной ротации—43°, внутренней ротации—до L2 позвонка. Авторы рекомендовали располагать большой бугорок не выше 10 мм от вершины головки протеза. (IV уровень доказательности).
Murachovsky J, Ikemoto RY, Nascimento LG, Fujiki EN, Milani C, Warner JJ. Pectoralis major tendon reference (PMT): a new method for accurate restoration of humeral length with hemiarthroplasty for fracture. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:675-8. По результатам исследования 20 трупов (40 плечевых суставов) авторы оценили расстояние между верхней границей прикрепления к плечевой кости сухожилия большой грудной мышцы и вершиной головки плеча. Это расстояние составляло в среднем 5,6±0,5 см. Только в четырех из 40 плечевых суставов это расстояние превышало 6,0 см, причем это расстояние не коррелировало с размерами тела пациента. Сухожилие большой грудной мышцы является полезным ориентиром, на который можно опираться при выборе высоты головки плеча в случаях сложных переломов проксимального конца плечевой кости, когда использование других анатомических ориентиров невозможно.
Sirveaux F, Navez CN, Roche О, Mole D, Williams MD. Reverse prosthesis for proximal humerus fracture, technique and results. Tech Shoulder Elbow Surg 2008;9:15-22. Авторы обсуждают возможности реверсивного эндопротезирования при свежих переломах проксимального конца плечевой кости в случае наличия отрицательных прогностических факторов применения при этих переломах гемиартропластики. Разбираются технические аспекты этой операции. Авторы представили результаты реверсивного эндопротезирования по поводу переломов у 15 пациентов в среднем 78-летнего возраста. При среднем периоде наблюдения 46 месяцев средняя амплитуда подъема плеча вперед составила 107° и у 14 из 15 пациентов она превышала 90°. Авторы отмечают, что восстановление наружной ротации зависит, по всей видимости, от консолидации бугорков. (IV уровень доказательности).
Sebastia-Forcada Е, Cebrian-Gomez R, Lizaur-Utrilla A, Gil-Guillen V. Reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures. A blinded, randomized, controlled, prospective study. J Shoulder Elbow Surg 2014;23(10): 1419-26. Это рандомизированное проспективное контролируемое двухгодичное исследование с участием 62 пациентов старше 70 лет с четырехфрагментарными и нереконструктабельными трехфрагментарными переломами (в т.ч. переломовывихами и внутрисуставными переломами). Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава у этих пациентов позволяло добиваться более благоприятных клинических результатов по сравнению с гемиартропластикой. Кроме того, гемиартропластика сопровождалась большим количеством осложнений.
