В отличие от большинства остальных статей на сайте, в которых описаны различные хирургические доступы, используемые при отдельных травмах или заболеваниях, эта статья на сайте посвящена более широкому описанию нескольких часто используемых доступов к плечевому суставу и лопатке

Открытые доступы к проксимальному концу плечевой кости и суставной впадине, а также доступ к телу лопатки, описанные в данной статье на сайте, могут быть модифицированы в зависимости от характера той или иной патологии. Однако в основе таких модификаций всегда будут лежать общие принципы, характерные для этих доступов

Понимание хирургической анатомии, знание того, какие образования подвергаются риску повреждения при использовании каждого доступа, нюансы и ошибки при их выполнении позволят хирургу быстрей научиться и понять особенности хирургических доступов, о которых говорится в последующих статьях на сайте.

Хирургическая анатомия:
- Рисунки 1-5 в этой статье на сайте не связаны с какими-либо определенными хирургическими доступами к плечевому суставу
- Эти препараты можно использовать при ознакомлении с общими или специфическими особенностями описанных в настоящей и последующих главах хирургических доступов
- Они обращают наше внимание на важные анатомические структуры в области плечевого сустава, которые бывает сложно увидеть при стандартном хирургическом доступе

Передний (дельтовидно-грудной) доступ к плечевому суставу

а) Показания:
- Артропластика плечевого сустава
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов проксимального конца плечевой кости
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов переднего отдела суставной впадины
- Промывание и дебридмент субакромиального и поддельтовидного пространств и плечелопаточного сустава
- Открытое восстановление ротаторной манжеты
- Лечение передненижней нестабильности

Ошибки при выборе показаний:
• Ограниченность доступа к наружному и заднему отделу субакромиального пространства
• Ограниченный доступ к задней части ротаторной манжеты

Спорные вопросы:
• Показания к открытому или артроскопическому лечению септического артрита плечевого сустава, повреждения подлопаточной мышцы и передненижней нестабильности

б) Хирургическая анатомия:
- Анатомия передней поверхности плечевого сустава

в) Положение пациента:
- Положение пляжного кресла под углом 45°
- Положение на спине

Нюансы укладки пациента:
• Положение пляжного кресла под углом 45° является наиболее универсальным положением для операций с использованием дельтовидно-грудного доступа
• Пациента следует уложить так, чтобы таз и корпус располагались на краю операционного стола со стороны операции
• Убедитесь в возможности разгибания плеча за край операционного сустава и полного приведения конечности — это необходимо для доступа в костно-мозговой канал плеча при использовании интрамедуллярных имплантов (например, при артропластике плечевого сустава)

Оснащение:
• Стандартный операционный стол
• Боковой упор

г) Техника операции:

1 этап: кожный разрез, визуализация дельтовидной и большой грудной мышц:
- Кожный разрез следует от нижнего края ключицы, над верхушкой клювовидного отростка дистально в направлении прикрепления дельтовидной мышцы на наружной поверхности плеча
- В ране локализуется дельтовидно-грудной интервал, ориентиром которого является головная вена, расположенная поверхностно между дельтовидной мышцей латерально и большой грудной мышцей медиально (рис. 6)

Нюансы 1 этапа операции:
• Чем сильнее развиты мышцы у пациента, тем медиальнее находится поверхностная часть дельтовидно-грудного интервала

Ошибки 1 этапа операции:
• В области шва между передней и средней порциями дельтовидной мышцы может быть жировая полоска, которую можно по ошибке принять за типичную более крупную жировую полоску в области дельтовидно-грудного интервала. Ошибочное формирование интервала между передней и средней порциями дельтовидной мышцы обычно приводит к полной денервации передней порции. Подобного развития событий необходимо избегать любой ценой. Чтобы этого избежать, ищите дельтовидно-грудной интервал над или даже медиальнее верхушки клювовидного отростка. Истинный дельтовидно-грудной интервал никогда не будет располагаться латеральное пальпируемой верхушки клювовидного отростка

Оснащение 1 этапа операции:
• Для отведения дельтовидной и большой грудной мышц во время формирования интервала между ними используйте тупоконечные двузубые ретракторы Gelpi или Richardson

2 этап: дельтовидно-грудной интервал, субакромиальное, поддельтовидное и подклювовидное пространства:
- Фасция над головной веной рассекается ножницами Метценбаума, затем тупым путем формируется интервал между дельтовидной и большой грудной мышцами. На дне интервала находится ключично-грудная фасция. Головная вена отводится латерально (рис. 7)
- Коагуляция сосудов поверхностнее и краниальнее верхушки клювовидного отростка позволяет сформировать верхнюю часть дельтовидно-грудного интервала и визуализировать верхушку отростка, а также при необходимости — клювовидно-ключичные связки (рис. 8)
- После выделения в основании дельтовидно-грудного интервала ключично-грудной фасции последняя поверхностно рассекается вдоль наружного края клювовидного отростка и объединенного сухожилия. По рассечении фасции тупо формируются поддельтовидное, субакромиальное и подклювовидное пространства (рис. 9)

Нюансы 2 этапа операции:
• Мобилизация головной вены достаточно легко выполняется после аккуратного рассечения покрывающей ее фасции, которая является продолжением поверхностной фасции дельтовидной и грудной мышц. После рассечения фасции непосредственно над веной последняя «всплывает» и скатывается латерально на переднюю поверхность дельтовидной мышцы
• Глубже головной вены дельтовидно-грудной интервал формируется тупо с минимальным повреждением мышечных волокон и сосудов. Если у вас не получается сформировать этот интервал без повреждения мышечных волокон, скорей всего вы работаете не в плоскости истинного дельтовидно-грудного интервала. После ранее перенесенных вмешательств на плечевом суставе дельтовидно-грудной интервал может быть рубцово изменен, поэтому для его формирования может понадобиться электронож, однако более глубокие слои интервала обычно также достаточно легко локализовать
• Поддельтовидное, субакромиальное и подклювовидное пространства сливаются друг с другом (все они являются различными отделами одного и того же уровня). Это важно, если в какой-либо части этой плоскости имеются рубцовые изменения или спайки. Работая в смежном неизмененном промежутке между поддельтовидным и субакромиальным или между субакромиальным и подклювовидным пространствами, мы сможем с высокой долей уверенности вновь сформировать измененное пространство

Ошибки 2 этапа операции:
• Терминальные ветви подмышечного нерва и коммуникантные сосуды между передней и задней огибающими артериями плеча входят в поддельтовидное пространство сзади (см. рис. 5) и следуют в нижней части этого пространства латерально и вперед. Во избежание повреждения этих образований в этой части поддельтовидного пространства не следует работать острым инструментом или электроножом. Кровотечение при повреждении названных сосудов может быть достаточно интенсивным, однако оно обычно останавливается простым тампонированием пространства
• Стволы плечевого сплетения следуют глубже и медиальней верхушки клювовидного отростка и объединенного сухожилия. По этой причине меди-альнее наружного края клювовидного отростка и объединенного сухожилия (см. рис. 3) следует работать только тупо
• Мышечно-кожный нерв входит в объединенное сухожилие со стороны его внутреннего края в 3-5 см дистальнее верхушки клювовидного отростка (см. рис. 2). Мобилизация тканей вдоль внутреннего края объединенного сухожилия или избыточная его ретракция (например, ретракторами Kobel или Richardson) могут привести к повреждению этого нерва

Оснащение 2 этапа операции:
• Установка клинков ретрактора Kobel в подклювовидное и поддельтовидное пространства после их формирования обеспечит хорошую визуализацию передней поверхности плеча, подлопаточной мышцы, межбугорковой борозды и верхней части прикрепления большой грудной мышцы
• Установка в субакромиальное пространство ретрактора типа «кобра» улучшит визуализацию верхней части подлопаточной мышцы, межбугорковой борозды и ротаторного интервала

3 этап: выделение подлопаточной мышцы и сухожилия бицепса, частичный релиз большой грудной мышцы:
- В нижней части дельтовидно-грудного интервала локализуется верхняя граница большой грудной мышцы. Верхняя часть сухожилия последней (5-8 мм) рассекается на границе мышцы и сухожилия (см. рис. 7)
- Отведение культи рассеченного сухожилия латерально позволяет визуализировать сухожилие длинной головки двуглавой мышцы в дистальной части межбугорковой борозды. Далее сухожилие бицепса выделяется проксимально за счет раскрытия межбугорковой борозды до вершины ротаторного интервала, где верхний край подлопаточной мышцы сливается с передним краем надостной мышцы с образованием поперечной связки плеча (см. рис. 9)
- Поперечная связка плеча на вершине межбугорковой борозды рассекается электроножом или ножницами Мейо, после чего ротаторный интервал раскрывается горизонтально между верхним краем подлопаточной мышцы и передним краем надостной мышцы до края суставной впадины лопатки и наружного края основания клювовидного отростка
- После формирования поддельтовидного, субакромиального и подклювовидного пространств дальнейший ход доступа зависит от целей конкретного хирургического вмешательства
- (1) Доступ в плечелопаточный сустав осуществляется за счет отсечения подлопаточной мышцы от малого бугорка.
(2) Визуализация бугорков головки плеча и ротаторной манжеты обеспечивается внутренней ротацией плеча и наружным отведением дельтовидной мышцы.
(3) Приведение плеча и установка большого ретрактора Хоманна между клювовидно-ключичными связками или между трапециевидной и клюво-акромиальной связкой над клювовидным отростком обеспечит визуализацию основания клювовидного отростка при операциях, связанных с его перемещением (см. рис. 1)

Нюансы 3 этапа операции:
• Рассечение верхней порции сухожилия большой грудной мышцы увеличивает обзор нижней части подлопаточной мышцы и расположенных в этой области передней огибающей артерии плеча и двух сопровождающих ее вен, обеспечивает доступ к сухожилию двуглавой мышцы для тенодеза и позволяет ослабить тягу большой грудной мышцы, смещающей проксимальный конец плеча вперед и медиально, что упростит репозицию перелома или визуализацию головки плеча на последующих этапах операции

Задний доступ к плечелопаточному суставу

а) Показания:
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов заднего отдела суставной впадины
- Открытое перемещение задней капсулы
- Костная пластика заднего отдела суставной впадины
- Открытая задняя клиновидная остеотомия суставной впадины

б) Хирургическая анатомия:
- Анатомия задней поверхности плечевого сустава

в) Положение пациента:
- Положение на животе или на боку

Нюансы укладки пациента:
• Оперируемая конечность должна быть полностью обработана и отграничена стерильным бельем
• Положение на животе обеспечивает более оптимальный обзор лопатки, если это необходимо
• Положение на боку обеспечивает более значительную мобильность и возможности позиционирования плеча, что может быть предпочтительно при операциях, ограниченных задней капсулой и краем суставной впадины

Ошибки укладки пациента:
• Риск пролежней на противоположной стороне тела, особенно в области головки малоберцовой кости и наружной лодыжки
• Риск компрессии малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости

Оснащение:
• При необходимости интраоперационного рентгенологического контроля операции в положении на животе следует выполнять только на полностью рентгенпрозрачном операционном столе
• Для укладки пациента в положение на боку используются подушки для укладки, под противоположную подмышечную впадину укладывается валик
• В положении на боку конечность укладывается на упор, фиксированный с противоположной стороны стола. Вместо упора можно использовать клиновидную подушку или подставку Мейо

г) Техника операции:

1 этап: кожный разрез и обнажение дельтовидной мышцы:
- Кожный разрез для заднего доступа к плечевому суставу начинается у заднего угла акромиона и следует дистально в направлении подмышечной складки
- После обнажения поверхностной фасции дельтовидной мышцы первая рассекается вдоль волокон дельтовидной мышцы, которые идут несколько косо из верхне-медиального угла раны вниз и латерально в направлении прикрепления на наружной поверхности плеча (рис. 10)

Нюансы 1 этапа операции:
• Задняя суставная щель плечелопаточного сустава обычно располагается латеральней, чем ожидается исходя из поверхностных ориентиров

Оснащение 1 этапа операции:
• Края кожного разреза разводятся с помощью большого ретрактор Gelpi или большого острозубого ретрактора Weitlaner

2 этап: разведение дельтовидной мышцы и обнажение ротаторной манжеты:
- После рассечения дельтовидной фасции волокна одноименной мышцы разделяются тупо, пока не будет сформирован интервал, ведущий в заднюю часть поддельтовидного пространства (рис. 11)
- Глубже дельтовидной мышцы обнажается задняя часть ротаторной манжеты (подостная мышца в верхней части раны и малая круглая мышца в нижней части раны, рис. 12)

Нюансы 2 этапа операции:
• Для обнажения задней части ротаторной манжеты и доступа в сустав обычно не требуется релиз дельтовидной мышцы от задней поверхности акромиона. Однако если в верхней части доступа требуется более широкий обзор, дельтовидная мышца может быть легко мобилизована с помощью игольчатого электроножа от задней поверхности акромиона. Для этого верхняя часть мышцы над акромионом рассекается вдоль волокон, а затем уже мышца отделяется поднадкостнично от края акромиона в направлении изнутри наружу
• Подмышечный нерв часто доступен пальпации пальцем на нижней поверхности дельтовидной мышцы у нижнего края ее разреза. В этой области нерв разделяется на несколько ветвей (см. рис. 5), которые можно пропальпировать как натянутые на нижней поверхности дельтовидной мышцы тонкие пучки. Пальпация нерва и его ветвей позволит хирургу определить, насколько дистально можно развести дельтовидную мышцу без риска повреждения нерва

Ошибки 2 этапа операции:
• Повреждение подмышечного нерва возможно при слишком дистальном расширении окна в дельтовидной мышце. На нижний угол этого окна можно наложить шов, предотвращающий самопроизвольное расширение доступа в дельтовидной мышце по время операции
• В случаях релиза дельтовидной мышцы неправильной ее релиз или плохая последующая рефиксация приведет к несостоятельности шва мышцы. Этих проблем можно избежать, выполняя релиз поднадкостнично, а рефиксацию—с использованием нерассасывающихся чрескостных швов

Оснащение 2 этапа операции:
• Для разведения краев дельтовидной мышцы лучше пользоваться тупоконечным двузубым ретрактором Gelpi, ретрактором Kobel с малыми клинками или ретрактором Richardson

3 этап: разведение ротаторной манжеты и обнажение задней капсулы сустава:
- Мышцы ротаторной манжеты разводятся вдоль волокон, что избавляет от необходимости отсечения их от плеча. Сформировать такое окно можно в пределах подостной мышцы или ниже в области интервала между подостной и малой круглой мышцами (предпочитаемый авторам метод, рис. 13)
- Формирование доступа через подостную мышцу обычно требует использования электроножа, тогда как окошко между подостной и малой круглой мышцами можно сформировать тупо, разрезав предварительно поверхностную фасцию этих мышц
- В глубине окошка в ротаторной манжете обнажается задняя капсула сустава и шейки плеча (рис. 14)

Нюансы 3 этапа операции:
• Брюшки подостной и малой круглой мышц отличаются друг от друга направлением волокон. Подостная мышца имеет двуперистое строение с конвергенцией волокон к центральной сухожильной порции, тогда как малая круглая мышца отличается параллельным ходом волокон и отсутствием четко выраженного сухожилия на наружной поверхности

Ошибки 3 этапа операции:
• Повреждение подмышечного нерва возможно при неправильной локализации интервала между подостной и малой круглой мышцами или при случайной попытке разделения ротаторной манжеты ниже малой круглой мышцы

Оснащение 3 этапа операции:
• Края окошка в ротаторной манжете разводятся с помощью малых ретракторов Gelpi, Weitlaner или Army-Navy

4 этап: артротомия:
- Задняя капсула обычно рассекается Т-образным разрезом, основание которого направлено медиально, однако выбор разреза капсулы зависит от целей операции и характера тканей, с которыми придется работать (рис. 15 и 16)

Ошибки 4 этапа операции:
• Надлопаточный нерв можно повредить в области спино-гленоидной вырезки, через которую нерв проникает в подостную ямку. Повреждение возможно после разведения задней части ротаторной манжеты и обнажения заднего края суставной впадины. Во избежание повреждения нерва не следует помещать ретракторы слишком высоко над шейкой лопатки глубже подостной мышцы

Оснащение 4 этапа операции:
• Оттеснение головки плеча кпереди обеспечивает визуализацию суставной впадины. Для этого используются ретракторы Fukuda или Bhattman, которые устанавливаются поперек впадины, опираясь на ее передний край, или ретрактор Trillat, который вводится между суставной впадиной и головкой плеча

Лопаточный доступ (Judet)

а) Показания:
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов лопатки
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов шейки лопатки

б) Положение пациента:
- Положение на животе
- Положение на боку

в) Техника операции:

1 этап: кожный разрез и обнажение задней порции дельтовидной мышцы/ротаторной манжеты:
- Кожный разрез при традиционном доступе Judet к телу лопатки представляет собой разрез в виде перевернутой буквы L с основанием вдоль внутреннего края лопатки и далее следующий латерально вдоль ости лопатки (рис. 17)
- Над поверхностью подостной и малой круглой мышц формируется толстый полнослойный кожно-подкожный лоскут, который мобилизуется латерально до задней порции дельтовидной мышцы (рис. 18)

Нюансы 1 этапа операции:
• Лоскут при доступе Judet должен быть достаточно массивным и полнослойным и обеспечивать полноценную визуализацию подлежащих мышц и межмышечных интервалов, которые будут использованы для прямого доступа к лопатке
• Для отведения лоскута в сторону на его край можно наложить тракционный шов, который избавит от необходимости постоянного использования ретракторов для отведения лоскута

2 этап: мобилизация задней порции дельтовидной мышцы и ротаторной манжеты:
- Заднюю порцию дельтовидной мышцы, начинающуюся от ости лопатки, необходимо отличить от подостной мышцы. Волокна этих мышц ориентированы по-разному: волокна дельтовидной мышцы следуют вниз и латерально от ости лопатки, а волокна подостной мышцы в основном конвергируют изнутри наружу в направлении центральной сухожильной полоски (см. рис. 18 и 19)
- Внутренний край лопатки пальпируется в ране, после чего с помощью электроножа рассекается надкостница между прикреплением ромбовидной мышцы (к внутреннему краю лопатки) и прикреплениями подостной и малой круглой мышц (латерально)
- Работая со стороны внутреннего края лопатки, подостная и малая круглая мышцы частично или целиком мобилизуются от тела лопатки и отводятся латерально с помощью элеваторов Ки или Кобба. Полная мобилизация дельтовидной, подостной и малой круглой мышц возможна, если необходима полная визуализация тела лопатки (рис. 20)

Нюансы 2 этапа операции:
• Задняя порция дельтовидной мышцы может быть мобилизована и отведена латерально вместе с подостной мышцей при необходимости более значительной визуализации наружной части тела лопатки. Однако, дельтовидную мышцу необходимо независимо от подостной поднадкостнично мобилизовать от ости лопатки и заднего края акромиона (см. рис. 19). Это позволит сформировать хорошую надкостничную манжетку, которая рефиксируется прочными чрескостными швами к акромиону и ости лопатки по окончании операции

Ошибки 2 этапа операции:
• При использовании традиционного доступа Judet формируется очень массивный мышечный лоскут, включающий дельтовидную, подостную и малую круглую мышцы. Отведение этого лоскута латерально сопровождается натяжением надлопаточного нерва и артерии в области спино-гленоидной вырезки, поэтому достигнуть из этого доступа края и суставной поверхности суставной впадины лопатки невозможно (см. рис. 20)
• При использовании традиционного доступа Judet возможно тракционное повреждение надлопаточного нерва, что связано с формированием массивного мышечного лоскута. Поэтому надлопаточный нерв необходимо защищать на протяжении всей операции

3 этап: использование «ограниченного окошка» для доступа к краям лопатки:
- Альтернативой традиционному доступу Judet с полной мобилизацией мышц является использование более ограниченной их мобилизации вдоль границ лопатки. Такие «ограниченные окна» не требуют полной мобилизации дельтовидной мышцы и ротаторной манжеты и позволяют мобилизовать мышцы только там, где это необходимо для репозиции и фиксации перелома: в области внутреннего края и ости лопатки, а также в области интервала между подостной и малой круглой мышцами для доступа к наружному краю лопатки (рис. 21)

Нюансы 3 этапа операции:
• Стратегия ограниченных окон вокруг границ лопатки может значительно упростить лечение переломов лопатки, поскольку репозиция и фиксация тонких фрагментов тела лопатки редко возможна или необходима

Ошибки 3 этапа операции:
• При выделении наружного края тела лопатки отдельное внимание следует уделить локализации и перевязке (или коагуляции) огибающих сосудов. Эти сосуды выходят со стороны передней поверхности лопатки, огибают ее наружный край и входят в большую и малую круглые мышцы. При повреждении этих сосудов до их перевязки начинается профузное кровотечение, а культи сосудов нередко сокращаются под лопатку, и остановить кровотечение становится сложно (рис. 22)

- Также рекомендуем "Показания для артродеза плечевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.7.2022