а) Показания:
- Артродез плечевого сустава широко применялся при дисфункции сустава, вызванной полиомиелитом или инфекционным поражением, в основном туберкулезной этиологии
- Эта операция рекомендовалась пациентам трудоспособного возраста, чей род занятий требует мобильности конечности ниже уровня плечевого сустава, например, работникам, занятым ручным трудом
- Паралич плечевого сплетения или повреждения подмышечного нерва
- Некупируемая другими методами нестабильность плечевого сустава, связанная, например, с эпилепсией, или разнонаправленная нестабильность
- Несостоятельная артропластика плечевого сустава, сочетающаяся с нарушением функции дельтовидной мышцы
- Артропатия вследствие разрыва ротаторной манжеты в сочетании с дисфункцией дельтовидной мышцы
- Реконструкция после органосберегающей резекции опухоли плечевой кости
Спорные вопросы:
• У пожилых пациентов с низкими функциональными запросами альтернативой более сложному с технической точки зрения артродезу может быть резекционная артропластика плечевого сустава (Braman et al., 2006)
Варианты лечения:
• Межфрагментарная фиксация винтами без пластины требует менее значительной мобилизации тканей, однако характеризуется более высокой частотой несращений (Ruhmann et al., 2005)
• Реверсивная артропластика плечевого сустава обеспечивает более оптимальные результаты у пациентов с выраженной артропатией ротаторной манжеты и функционирующей дельтовидной мышцей (Werner et al., 2005)
б) Противопоказания:
- Пожилые пациенты с многочисленными сопутствующими заболеваниями не являются подходящими кандидатами на операцию, связанную со значительной кровопотерей
- Нарушение функции перискапулярных мышц, в т.ч. трапециевидной и передней зубчатой
- Артропатия Шарко или любое другое прогрессирующее неврологическое заболевание с поражением мышц плечевого пояса
Рисунок 1
в) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходимо тщательное физикальное исследование плечевого сустава, включающее оценку моторной функции и чувствительности верхней конечности
- Нормальные подвижность лопаточно-грудного сочленения и функция трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, являются обязательными условиями, обеспечивающими движения плечевого пояса в послеоперационном периоде
- Пациенты с грубой дисфункцией ротаторной манжеты нуждаются в тщательной оценке функции дельтовидной мышцы в отношении возможности реверсивной артропластики плечевого сустава
- Стандартная рентгенография:
• Включает передне-заднюю, истинную передне-заднюю и подмышечную проекции плечелопаточного сустава:
На рисунке 1 представлены рентгенограммы плечевого сустава в передне-задней проекции. На исходной рентгенограмме (А) отмечается передненижний подвывих и фрагментация неконсолидированного перемещенного клювовидного отростка у пациента с хронической рецидивирующей разнонаправленной нестабильностью. Справа (Б) показана рентгенограмма этого же пациента после артродеза плечевого сустава
Этот пациент жаловался на болезненные движения в плечевом суставе только на уровне груди. При физикальном исследовании была выявлена грубая атрофия и дисфункция дельтовидной мышцы
- Объем дефицита костной ткани проксимального конца плечевой кости (например, в условиях несостоятельного протеза плечевого сустава) и возможная потребность в интерпозиционной костной пластике оценивается по данным рентгенографии
- На рентгенограммах можно выявить признаки выраженной деструкции плечелопаточного сустава, как например при артропатии Шарко. Такие находки являются основанием к обследованию шейного отдела позвоночника и спинного мозга (МРТ) для исключения сирингомиелии
Рисунок 2
в) Хирургическая анатомия:
- Дельтовидная мышца начинается от заднего, наружного и переднего края акромиона, а также от дистального конца ключицы (рис. 2)
- Прикрепляется дельтовидная мышца к дельтовидной бугристости на наружной поверхности диафиза плеча
