Показания для операции гемиартропластики при переломах проксимального конца плечевой кости
а) Показания:
- Оскольчатые четырехфрагментарные переломы у пациентов младше 65 лет
- Трех- и четырехфрагментарные переломы/вывихи у пациентов младше 65 лет
- Переломы, распространяющиеся на суставную поверхность головки плеча
- Переломы анатомической шейки у пациентов старше 40 лет
Ошибки при выборе показаний:
• У пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями результаты гемиартропластики хуже по сравнению с более здоровыми пациентами (Kabir et al, 2009)
• Пациенты с сопутствующей патологией ротаторной манжеты не являются идеальными кандидатами на гемиартропластику
Спорные вопросы:
- Показаниями к реверсивной артропластике плечевого сустава являются в т.ч. переломы при наличии следующих условий:
• Плечелопаточный артрит
• Патология ротаторной манжеты
• Пациенты старше 65 лет с трех- или четырехфрагментарными переломами или высокой вероятностью замедленной консолидации бугорков (Bufquin et al., 2007; Sirveaux et al., 2008; Cuff et al., 2013; Sebastia-Forcada et al., 2014)
Варианты лечения:
• Консервативное лечение
• Открытая репозиция и внутренняя фиксация
• Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходимо детальное обследование пациента для исключения других травм костно-мышечной системы и сопутствующих нейрососудистых повреждений
- Всем пациентами назначается стандартная рентгенография во взаимно перпендикулярных проекциях:
• На рисунке 1, А и Б представлены рентгенограммы оскольчатого внутрисуставного перелома проксимального конца плечевой кости
- Предоперационная компьютерная томография (КТ) информативна как в отношении диагностики, так и предоперационного планирования:
• На томограмме на рисунке 1, В показан оскольчатый внутрисуставной перелом проксимального конца плечевой кости, который нередко становится показанием к гемиартропластике
• На рисунке 2 представлен пример оскольчатого перелома проксимального конца плечевой кости, в случае которого открытая репозиция и внутренняя фиксация не показана
- Для оценки длины плеча и размеров головки выполняется рентгенография противоположного плечевого сустава
- Интраоперационная флюороскопия используется для оценки качества репозиции большого бугорка
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Дельтовидная мышца:
• Волокна передней порции дельтовидной мышцы следуют параллельно от ключицы к широкой зоне прикрепления на плечевой кости. Эти волокна служат ориентиром дельтовидно-грудного интервала
• Сокращение дельтовидной мышцы может вызывать проксимальную миграцию дистального фрагмента
- Большая грудная мышца:
• Волокна ключичной порции большой грудной мышцы в отличие от волокон дельтовидной мышцы имеют более поперечное направление
• Сокращение большой грудной мышцы ведет к вальгусному смещению и внутренней ротации дистального фрагмента
- Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы располагается под сухожилием большой грудной мышцы в межбугорковой борозде (рис. 3, А)
- Головная вена проходит через ключично-грудную фасцию и впадает в подмышечную вену. Головная вена является практически постоянным анатомическим ориентиром дельтовидно-грудного интервала
- Подмышечный нерв располагается в подклювовидном пространстве, где следует вдоль нижнего края подлопаточной мышцы (см. рис. 3, Б). Наружная ротация плеча в положении приведения позволяет отвести сухожильную порцию подлопаточной мышцы от нерва. При отведении плеча нерв приближается к зоне операции
