Техника, этапы операции гемиартропластики при переломах проксимального конца плечевой кости
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине с подъемом головного конца стола до 20-30°:
• После укладки голова пациента стабилизируется
• Под все костные выступы подкладываются мягкие подушки, особенно в проекции локтевого и малоберцового нервов
• Положение пациента должно обеспечивать возможность свободных движений в плечевом суставе, в т.ч. движений лопатки
- Затем стол разворачивается примерно на 90° относительно анестезиологического оборудования
- С-дуга располагается параллельно операционному столу со стороны головы пациента (рис. 4, А и Б). Это обеспечит хорошую визуализацию плечевого сустава и не будет мешать анестезиологу
- Рентгеновская трубка устанавливается над плечевым суставом для выполнения рентгенографии в передне-задней проекции. В возможности адекватной флюороскопической визуализации необходимо убедиться до обработки операционного поля
- Оперируемая конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем
Рисунок 4
Нюансы укладки пациента:
• Межлестничная блокада позволяет уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома
• Эндотрахеальная трубка во избежание ее случайного смещения должна располагаться с противоположной от операции стороны
• Пациенты с риском развития нестабильности шейного отдела позвоночника, нуждаются в соответствующем предоперационном обследовании
Ошибки укладки пациента:
• Для адекватного доступа и установки плечевого компонента протеза укладка пациента должна обеспечивать возможность разгибания и приведения плеча
• Переразгибание шейного отдела позвоночника может привести к серьезному неврологическому дефициту
• Легкое сгибание коленных суставов позволит снизить нагрузку на пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Оснащение:
• Рентгенопрозрачный операционный стол
Спорные вопросы:
• Наклон головного конца стола может быть различным (как более горизонтальным, так и более вертикальным)
• Рентгенопрозрачный операционный стол может быть полезен при операциях у пациентов с множественной травмой
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Разрез кожи начинается примерно на 5 см медиальнее акромиально-ключичного сустава и следует над клювовидным отростком, заканчиваясь на уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы. Дельтовидно-грудной интервал локализуют по «жировой полоске» в наиболее проксимальной части интервала (рис. 5, А)
- В пределах дельтовидно-грудного интервала локализуется головная вена (см. рис. 5, Б), которая во избежание повреждения при отведении дельтовидной мышцы отводится в медиальном направлении
- В пределах доступа формируются поддельтовидное, субакромиальное и подклювовидное пространства. Подмышечный нерв можно пропальпировать в подклювовидной области вдоль нижнего края подлопаточной мышцы. Геморрагически измененные сумки и гематомы удаляются
Нюансы техники:
• Подмышечный нерв во время этой операции не выделяется и не мобилизуется
1 этап: выбор импланта:
- Сегодня на рынке представлены различные типы эндопротезов, предназначенные для лечения переломов. Каждый из них используется со специальным инструментарием, позволяющим, например, правильно выбирать высоту и версию протеза, а также имеет конструктивные особенности, оптимизирующие возможности репозиции и фиксации бугорков. Важные характеристики, которые необходимо учитывать при выборе импланта, включают:
• Модульность — широкий выбор размеров головок и ножек для максимально анатомичной реконструкции плечевого сустава
• Простой инструментарий для выбора версии протеза — существуют различные методы выбора версии протеза, в т.ч. простые направляющие стержни и экстрамедуллярные резекционные блоки. Кроме того, ребра в проксимальной части протеза тоже могут использоваться для выбора правильной ориентации протеза и положения фрагментов
• Централизатор — помогает предотвратить варусную/вапьгусную установку протеза
• Небольшие размеры проксимальной части ножки протеза с пористым напылением в этой зоне—упрощают реконструкцию бугорков, избавляя от риска их избыточного натяжения или необходимости уменьшать объем губчатой кости фрагментов для достижения репозиции. Для решения этой проблемы предложены различные конструктивные особенности — небольшой офсет проксимального сегмента протеза и полости в ножке протеза, которые заполняются костным материалом
• Возможность проведения нитей — гладкая медиальная поверхность ножки протеза обеспечивает возможность проведения здесь нити с минимальным риском ее разрыва вследствие истирания. Ребра в проксимальной части протеза могут иметь отверстия для фиксации бугорков
• Неправильная форма проксимальной части протеза — усиливает эффективность серкляжей по сравнению с правильной круглой формой за счет противодействия тяге мышц ротаторной манжеты (Frankie et al., 2001; Frankie и Mighell, 2004)
• Надежная дистальная фиксация — цементная или бесцементная технология фиксации протеза, обеспечивающая адекватную его дистальную стабилизацию и предотвращающая мальротацию компонента:
Чтобы создать условия для консолидации бугорков, возможно цементирование только в диафизарной части плеча, а в проксимальной части выполняется костная пластика. Существуют протезы, которые не требуют цементирования
Нюансы 1 этапа операции:
• Выбор имплантов достаточно широк, и у каждого из них есть свои особенности. Мы рекомендуем использовать тот имплант, который, по вашему мнению, позволит наиболее точно восстановить анатомию проксимального конца плечевой кости
Ошибки 1 этапа операции:
• Перед тем, как зайти в операционную, вы должны четко понять, как правильно использовать те или иные специфические особенности протеза, с которым вам предстоит работать
Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Существуют аргументы как за, так и против использования специализированных протезов для лечения переломов плеча (Loew et al., 2006; Krishnan et al., 2011)
Рисунок 6
Рисунок 7
2 этап: мобилизация бугорков:
- Локализуется основная линия перелома между большим и малым бугорками. Обычно она проходит позади межбугорковой борозды. Для «разбирания» перелома и мобилизации бугорков на этом этапе можно воспользоваться остеотомом (рис. 6, А и Б)
- Чтобы войти в сустав, надостную мышцу можно разделить вдоль ее волокон от области перелома до уровня надсуставного бугорка
- Локализуется малый бугорок и в области прикрепления к нему подлопаточной мышцы накладывается тракционный шов. Мобилизация бугорка обеспечивает доступ в плечелопаточный сустав (рис. 7, А и Б)
- Локализуются и уделяются фрагменты головки плеча:
• Губчатая ткань головки плеча используется для костной пластики
- Суставная впадина лопатки осматривается на предмет травматических или дегенеративных изменений
- Большой бугорок отводится назад и вверх. Отведение и наружная ротация плеча улучшает визуализацию этих фрагментов
- Для выведения фрагмента большого бугорка в рану может быть наложен тракционный шов на сухожилие надостной мышцы. После выведения его в рану сухожилие еще несколько раз прошивается максимально близко к кости для последующих манипуляций с фрагментом
- Большой бугорок проще прошивать большой иглой со стороны ретрактора Browne, удерживающего дельтовидную мышцу
- Небольшие фрагменты большого бугорка могут быть прошиты отдельно в направлении от диафиза плеча в надостную мышцу. Шов Krackow позволит предотвратить прорезывание нити и дальнейшую фрагментацию бугорка у более молодых пациентов (Frankie и Mighell, 2004):
• У пациентов старше 60 лет с оскольчатыми переломами на фоне остеопороза более оптимальной может стать реверсивная артропластика плечевого сустава
Нюансы 2 этапа операции:
• Использование малых кожных крючков поможет вывести фрагмент бугорка в рану с минимальной его травматизацией
• Вы должны минимизировать травму фрагментов бугорков и использовать технику «без прикосновений»
Ошибки 2 этапа операции:
• Излишне агрессивные манипуляции в условиях остеопороза могут привести к дополнительной фрагментации бугорков
• Никогда не удаляйте губчатую костную ткань бугорков
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
3 этап: установка протеза:
- Канал плечевой кости обрабатывается до необходимого для цементной фиксации протеза размера
- Формируются два отверстия в наружной кортикальной пластинке примерно на 1 см дистальнее перелома хирургической шейки плеча по обе стороны от межбугорковой борозды. В вертикальном направлении через эти отверстия проводятся две прочные нити
- Устанавливается пробный плечевой компонент протеза и определяется высота его установки. Ориентирами для определения высоты установки протеза являются:
• Медиальный калькар — эта часть кости обычно интактна. Медиальная часть шейки протеза должна плотно прилежать к калькару. На рисунках 8, А и Б показано определение высоты установки протеза с использованием в качестве ориентира медиального калькара и расстояния между головкой и бугорком
• Сухожилие большой грудной мышцы — среднее расстояние от проксимального края сухожилия до наивысшей точки головки плеча составляет 5,6±0,5 см (Murachovsky et al., 2006)
• Положение бугорка — после установки пробной головки и репозиции бугорков относительно диафиза последние должны без особого натяжения располагаться ниже головки протеза:
Расстояние между головкой и бугорком должно составлять около 10 мм (Murachovsky et al., 2006)
- Определяется версия протеза:
• Предплечье — специальный направитель позволяет установить протез в положении ретроверсии 20-30° относительно предплечья. Этот метод показал свою надежность в отношении выбора ретроверсии протеза в условиях перелома и использует в качестве ориентира трансэпикондилярную ось (Balg et al., 2006)
• Межбугорковая борозда—межбугорковая борозда имеет S-образную форму и протяженность от субкапитальной области до хирургической шейки плеча (рис. 9). Проксимальная часть борозды используется в качестве ориентира для выбора положения переднего ребра протеза и соответствующей ретроверсии протеза у большинства типов имплантов, имеющих латеральное ребро. К сожалению, ориентирование относительно дистальной порции борозды может привести к избыточной ретроверсии протеза (Balg et al., 2006)
• На рисунке 10 показаны варианты определения ретроверсии протеза с использованием направляющего стержня (рис. 10, А), методом выравнивания переднего ребра протеза относительно межбугорковой борозды (рис. 10, Б) и с использованием трансэпикондилярной оси (рис 10, В)
- Выбранная версия протеза маркируется на диафизе плеча
- Размер головки протеза определяется на основании измерения удаленной головки и суставной впадины лопатки. Размер головки протеза не должен превышать размер удаленной головки, но и не должен быть меньше нее. Головка протеза должна располагаться на 1 см выше большого бугорка. Alolabi et al. описали технику «идеального круга», ограниченного тремя точками: наружной кортикальной пластинкой большого бугорка, изгибом медиального калькара на его границе с суставной поверхностью и медиальным краем большого бугорка у внутренней границы прикрепления надостной мышцы. Во избежание контрактуры сустава рекомендуется не превышать размеры этой окружности более, чем на 3 мм (рис. 11)
- Выполняется пробная репозиция бугорков вокруг ножки и головки протеза:
• При использовании протеза с тремя ребрами большой бугорок должен вплотную прилежать к переднему ребру и закрывать собой латеральное ребро
- В канал вводится ограничитель распространения цемента и канал заполняется цементом
- Вокруг шейки протеза проводятся две прочные нити
- Излишки цемента удаляются после установки протеза
- Вокруг проксимальной порции шейки протеза укладывается костная ткань, полученная из головки плеча
- Выбор головки протеза осуществляется путем измерения удаленных фрагментов головки плеча и/или путем измерения размеров суставной впадины лопатки
- После полимеризации цемента устанавливается головка протеза
Нюансы 3 этапа операции:
• Размер тела протеза должен быть минимальным и обеспечивать возможность репозиции бугорков без какого-либо натяжения
• Ключевым моментом для восстановления функции плечевого сустава является консолидация бугорков в анатомичном положении
• Полости между бугорками и телом протеза должны заполняться костной тканью, а не цементом
• При выборе размера головки и оценке анатомических взаимоотношений проксимального конца плечевой кости во избежание избыточного натяжения тканей и развития контрактуры сустава пользуйтесь техникой «идеального круга»
Ошибки 3 этапа операции:
• Использование в качестве ориентира дистальной порции межбугорковой борозды приведет к избыточной ретроверсии протеза в 10-20° (Boileau и Walch, 1997; Balg et al., 2006)
• Избыточная ретроверсия ограничит внутреннюю ротацию и увеличит тракционные нагрузки в области реконструкции бугорков (Frankie et al., 2001)
• Неправильная высота, версия и размеры головки протеза отрицательным образом влияют на функциональный результат операции (Frankie и Mighell, 2004)
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
4 этап: реконструкция бугорков:
- Серкляжные швы:
• Прочные нити проводятся вокруг тела протеза и затем через большой и малый бугорки на границе сухожилий и кости (рис. 12 А)
• Максимальная стабильность бугорков достигается наложением одного или двух таких швов вокруг бугорков и протеза (см. рис. 12, Б). Протезы с неправильной геометрией увеличивают стабильность подобной конструкции (Frankie и Mighell, 2004; Frankie et al., 2001)
- Горизонтальная фиксация — швы проводятся со стороны большого бугорка в малый с прошиванием прикрепляющихся к бугоркам сухожилий. Для проведения этих нитей можно использовать отверстия в переднем ребре протеза
- Репозиция бугорков—перед окончательной фиксацией качество репозиции бугорков оценивается флюороскопически:
• Большой бугорок должен располагаться примерно на 10 мм ниже вершины суставной поверхности головки протеза
• Затем большой бугорок фиксируется к переднему ребру протеза
- После подтверждения репозиции серкляжные и горизонтальные швы затягиваются. На рисунках 13, А и Б показан окончательный вид шовной фиксации
- Вертикальная фиксация — бугорки фиксируются к диафизу проведением одного шва в диафизе спереди от большого бугорка, а другого сзади с формированием 8-образного шва
- Перед связыванием вертикальных швов плечо для уменьшения натяжения бугорков отводится примерно на 20°
- Стабильность бугорков оценивается визуально и при флюороскопии в пределах всего объема движений в суставе. На рисунках 14 A-В представлены послеоперационные рентгенограммы после гемиартропластики плечевого сустава по поводу перелома
Нюансы 4 этапа операции:
• Эффективная фиксация бугорков невозможна без правильного наложения фиксирующих их швов
• Интраоперационная флюороскопия позволит минимизировать вероятность неправильной репозиции бугорков
• Возможна временная фиксация бугорков в правильном положении спицами
Ошибки 4 этапа операции:
• Неправильная репозиция бугорков (в вертикальной или горизонтальной плоскости) или неадекватная их фиксация приведет к неудовлетворительному функциональному результату
5 этап: закрытие раны:
- Рана обильно промывается и ушивается послойно стандартным образом
- После операции конечность иммобилизируется
Нюансы 5 этапа операции:
• Если есть опасения в отношении формирования послеоперационной гематомы, рану можно дренировать
