а) Положение пациента:
- Операции с использованием задних доступов и комбинированных переднего, заднего и/или верхнего доступов чаще всего выполняются в положении на боку:
• Оперируемая конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем (рис. 8, А и Б)
• Под противоположную подмышечную впадину подкладывается валик
• Голова, шея, грудь и таз пациента должны быть адекватно фиксированы
• Под все костные выступы и периферические нервы (например, малоберцовый нерв) подкладываются мягкие подушки
• Плечевой пояс пациента широко обрабатывается с захватом верхней части шеи, передней грудной стенки до срединной линии, середины груди в дистальном направлении и линии остистых отростков сзади
- Операции с использованием переднего и верхнего/передневерхнего доступов выполняются в положении пляжного кресла
• Оперируемая конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем
• Голова и шея надежно фиксируются
• Грудная клетка и таз также фиксируются к операционному столу
• Вдоль внутреннего края лопатки укладывается валик, позволяющий сместить лопатку кпереди
• Для увеличения доступа к заднему отделу плечевого сустава можно использовать специальное позиционирующее устройство для операций в положении пляжного кресла
- Редко операции с использованием заднего доступа выполняются в положении на животе:
• Оперируемая конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем либо укладывается вдоль тела пациента
• Голова и шея пациента, а также эндотрахеальная трубка надежно фиксируются
• Под все костные выступы подкладываются мягкие подушки
- Рекомендуется рентгенологический контроль с использованием С-дуги:
• В положении на боку С-дуга устанавливается в области головы пациента (рис. 9)
• В положении пляжного кресла С-дуга устанавливается параллельно операционному столу также со стороны головы пациента (рис. 10)
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Нюансы укладки пациента:
• Перед обработкой операционного поля необходимо убедиться в возможности адекватного интраоперационного рентгенологического контроля
• Обработка и отграничение операционного поля стерильным бельем должны обеспечивать адекватный доступ к передней, верхней и задней поверхности плечевого пояса (см. рис. 8, А и Б)
• Предпочтителен эндотрахеальный наркоз, обеспечивающий возможность полной миорелаксации (при необходимости) во время операции
Ошибки укладки пациента:
• Недостаточно надежная фиксация голо-вы/шеи и туловища, особенно в положении пляжного кресла, может привести к дестабилизации положения пациента во время операции
Оснащение:
- Положение на боку:
• Валики и подушки для укладки
• Упор для укладки конечности
- Положение пляжного кресла:
• Стандартный операционный стол или специальное позиционирующее устройство для операций в положении пляжного кресла
б) Порты и доступы:
Рисунок 11
1. Передний дельтовидно-грудной доступ:
- Передний дельтовидно-грудной доступ используется при переломах переднего края суставной впадины, внутрисуставных переломах суставной впадины и переломах верхней части суставной впадины в т.ч. с переходом на клювовидный отросток
- Разрез кожи проксимально начинается на уровне середины ключицы в области клювовидного отростка и следует косо дистально над дельтовидно-грудным интервалом в направлении прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 11)
- В пределах доступа формируется дельтовидно-грудной интервал, головная вена отводится латерально (предпочтительно) или медиально
- Ключично-грудная фасция рассекается вдоль наружного края объединенного сухожилия вверх до клюво-акромиальной связки, последняя при этом оставляется интактной
- Обнажается клювовидный отросток (при необходимости)
- Локализуется и коагулируется или лигируется передняя огибающая плечевую кость артерия
- Выполняется тенотомия или релиз сухожилия подлопаточной мышцы от малого бугорка и релиз подлежащей капсулы сустава
- Для увеличения обзора передняя капсула с лоскутом надкостницы мобилизуется вдоль передней и медиальной поверхности шейки плеча
- Выполняется релиз ротаторного интервала
- Для доступа к суставной впадине используется ретрактор головки плеча
Рисунок 12
2. Задний доступ:
- Задний доступ используется при переломах заднего края суставной впадины, внутрисуставных переломах суставной впадины, переломах шейки лопатки, переломах тела лопатки (в т.ч. ости лопатки) и переломах акромиального отростка
- Разрез кожи начинается в области задненаружного угла акромиона и следует горизонтально вдоль ости лопатки, затем меняет направление на вертикальное вдоль внутреннего края лопатки (рис. 12)
- Дельтовидная и трапециевидная мышцы (для последующего восстановления) вместе с покрывающей их фасцией мобилизуются от ости лопатки
- При переломах акромиального отростка разрез может быть расширен вперед и латерально для поднадкостничного выделения акромиона
- Вдоль внутреннего края лопатки рассекается фасция, закрывающая интервал между ромбовидными и подостной/малой круглой мышцами
- При использовании доступа Judet подостная и малая круглая мышцы мобилизуются в области подостной ямки в направлении изнутри наружу, обеспечивая визуализацию тела и шейки лопатки
- При использовании модифицированного доступа Judet формируется интервал между подостной и малой круглой мышцами, что обеспечивает доступ к шейке лопатки::
• Если необходим более значительный доступ, над подостной мышцей может быть сформирован еще один интервал, а подостная мышца при этом отведена каудально
- Для доступа к внутрисуставным переломам суставной впадины выполняется тенотомия подостной и малой круглой (при необходимости) мышц и задняя капсулотомия
- Вместо этого может быть использован модифицированный задний поддельтовидный доступ с использованием разреза вдоль задней подмышечной складки:
• Плечо отводится до 90°, что позволяет расслабить дельтовидную мышцу и отвести ее вверх
• После отведения дельтовидной мышцы формируется модифицированный доступ Judet
3. Верхний или передневерхний доступ:
- Верхний или передневерхний доступ используется при переломах клювовидного отростка, верхней части суставного отростка с переходом на клювовидный отросток, переломах акромиального отростка и переломах ключицы
- Разрез кожи представляет собой «сабельный» разрез вдоль линий Лангера или поперечный разрез чуть ниже и параллельно ключице (при переломах ключицы)
- Дельтовидная мышца разводится вдоль волокон на границе передней и средней порции мышцы
- Для увеличения доступа дельтовидная мышца может быть мобилизована от переднего края акромиона и ключицы
- Для доступа к суставной впадине раскрывается ротаторный интервал
- При переломах ключицы рассекается подкожная мышца шеи, концы фрагментов ключицы выделяются поднадкостнично
4. Выбор доступа в зависимости от типа перелома:
- Внесуставные переломы шейки лопатки:
• При переломах в области нижней части шейки или наружного края лопатки рекомендуется использовать интервал между подостной и малой круглой мышцами (модифицированный доступ Judet)
• При переломах, требующих более значительного обнажения шейки и тела лопатки, рекомендуется мобилизация подостной и малой круглой мышц в области подостной ямки (доступ Judet)
- Внутрисуставные переломы суставной впадины:
• При переломах переднего отдела суставной впадины используется дельтовидно-грудной доступ с тенотомией или релизом подлопаточной мышцы от малого бугорка и передней капсулотомией
• При переломах в области верхней части суставной впадины с распространением на клювовидный отросток:
Используется верхний чрездельтовидный доступ
Можно использовать и дельтовидно-грудной доступ с тенотомией или релизом подлопаточной мышцы от малого бугорка. Межфрагментарные компрессирующие винты в таком случае вводятся чрескожно
- При переломах заднего отдела суставной впадины используется задний доступ с тенотомией подостной и малой круглой мышц и задней капсулотомией
- Переломы акромиального отростка:
• При переломах с переходом на акромион разрез вдоль ости лопатки, являющийся частью заднего доступа, продлевается вперед вдоль акромиона, фрагменты которого выделяются поднадкостнично
- Переломы ключицы:
• Разрез выполняется параллельно и несколько ниже ключицы
• Можно использоваться «сабельный» разрез по ходу линий Лангера
- Переломы клювовидного отростка:
• Дельтовидно-грудной доступ с чрескожным введением канюлированных винтов
• Можно использовать верхний доступ
Ошибки техники:
- Передний доступ:
• Во избежание рубцовой контрактуры разрез не должен следовать вдоль передней подмышечной складки
• Избыточная тракция объединенного сухожилия может привести к повреждению мышечно-кожного нерва и поэтому должна быть исключена
• В нижней части доступа необходимо защитить подмышечный нерв
- Задний доступ:
• Ограниченные доступы в области межмышечных интервалов не позволят адекватно обнажить зону перелома тела и шейки лопатки
• Визуализация задневерхней порции шейки лопатки из заднего доступа ограничена и может потребовать мобилизация надостной мышцы, что сопряжено с опасностью повреждения надлопаточного нерва. В подобных случаях нерв необходимо локализовать и защитить
• Мобилизацию подостной мышцы в области спино-гленоидной вырезки следует выполнять аккуратно во избежание избыточной тракции надлопаточного нерва
- Верхний и передневерхний доступ:
• По ходу доступа необходимо защитить надключичные нервы
• Доступ обеспечивает лишь ограниченную визуализацию суставной впадины
Спорные вопросы:
• При некоторых типах внутрисуставных переломов возможна флюороскопически и/или артроскопически ассистированная чрескожная внутренняя фиксация
в) Техника операции:
Рисунок 13
Рисунок 14
1 этап: обнажение перелома:
- После удаления гематомы, фиброзной ткани и/или костной мозоли с помощью элеваторов Кобба и костных ложек визуализируются края фрагментов:
• На рисунке 13 показан передний отдел суставной впадины
• На рисунке 14 показан доступ Judet к телу лопатки, в один из фрагментов введен винт Шанца
- Во фрагменты (например, клювовидный отросток, ость лопатки или шейку лопатки) вводятся резьбовые стержни Шанца или стержни малого наружного фиксатора для мобилизации и репозиции
- Для провизорной фиксации перелома можно воспользоваться спицами Киршнера
Ошибки 1 этапа операции:
• Многооскольчатые переломы суставной впадины и шейки лопатки (переломы VI типа) может быть лучше лечить консервативно
2 этап: фиксация перелома:
- Переломы шейки лопатки:
• Вдоль заднего края фрагмента суставной впадины и наружного края лопатки укладывается отмоделированная 3,5-мм тазовая реконструктивная пластина или премоделированная лопаточная пластина (рис. 15, А-В):
Для подтверждения адекватной репозиции фрагментов доступ к наружному краю лопатки можно расширить
• Можно воспользоваться отмоделированной U-образной 3,5-мм тазовой реконструктивной пластиной, которая укладывается вдоль нижней поверхности ости лопатки и вдоль наружного края лопатки, перекрывая собой перелом в области шейки лопатки (рис. 16)
• Еще одной альтернативой является использование двух пластин, одна из которых укладывается вдоль наружного края лопатки и заднего края суставной впадины, а другая — вдоль ости лопатки (рис. 17, А и Б):
При использовании модифицированного доступа Judet можно воспользоваться 2,0- или 2,7-мм пластинками и винтами
• На послеоперационных рентгенограммах в передне-задней (рис. 18, А), подмышечной (рис. 18, Б) и Y-лопаточной (рис. 18, В) проекциях показан окончательный вид фиксации перелома лопатки, представленного ранее на рисунках 4, 5 и 6
- Переломы края суставной впадины (рис. 19, А-В):
• Если фиксация фрагментов в принципе возможна, то выполняется их фиксация компрессирующими канюлированными винтами (рис. 20, А и Б)
• При оскольчатых переломах фрагменты удаляются и выполняется костно-пластическое замещение дефекта (например, трикортикальным костным трансплантатом из подвздошного гребня)
• При небольших отрывных переломах (костное повреждение Банкарта) фрагмент иссекается и выполняется рефиксация периартикулярных мягких тканей к краю суставной впадины
- Переломы суставной впадины:
• Для фиксации верхнего фрагмента суставной впадины используются межфрагментарные компрессирующие винты, которыми фрагмент фиксируется к оставшейся части впадины (см. рис. 18, А-В):
Направляющие спицы для винтов вводятся чрескожно или через передний доступ под флюороскопическим контролем
Спицы вводятся вдоль верхнего края суставной впадины у основания клювовидного отростка в оставшуюся часть впадины. Необходимо убедиться, что спицы проведены внесуставно
По спицам канюлированным сверлом формируется канал и измеряется длина винтов
Затем по спицам вводятся винты
• При оскольчатых переломах суставной впадины сначала репонируются и фиксируются отмоделированной реконструктивной пластиной или межфрагментарными компрессирующими винтами крупные фрагменты, а затем более мелкие (см. рис. 18, А-В):
Для контроля репозиции выполняется артротомия. Периартикулярные мягкие ткани фиксируются шовными якорями
- Двойные разрывы верхнего плечевого подвешивающего комплекса (например, переломы шейки лопатки и ключицы)
• Переломы ключицы фиксируются премоделированной пластиной
• Переломы акромиального отростка фиксируются одним из двух способов:
Канюлированными винтами и стягивающей проволочной петлей (предпочтительно) или спицами и стягивающей проволочной петлей (см. рис. 18, А-В)
Премоделированной пластиной
• Переломы клювовидного отростка фиксируются одним из двух способов:
Межфрагментарными винтами
Путем удаления фрагмента (небольшие фрагменты верхушки) с рефиксацией объединенного сухожилия к оставшейся части клювовидного отростка нерассасывающимися швами
Нюансы 2 этапа операции:
• При фиксации перелома акромиального отростка канюлированными винтами и проволочной петлей винты должны быть достаточно короткими, чтобы быть погруженными в кость и обеспечить возможность натяжения 8-образной проволочной петли
• При переломах вблизи суставной поверхности могут быть предпочтительны блокируемые пластины
Ошибки 2 этапа операции:
- Необходимо соблюдение мер предосторожности во избежание повреждения:
• Надлопаточного нерва (при установке металлоконструкций вблизи спино-гленоидной вырезки и фиксации переломов верхнего края суставной впадины)
• Мышечно-кожного нерва (при переломах клювовидного отростка)
• Подмышечного нерва (при переломах нижнего края суставной впадины)
Оснащение 2 этапа операции:
• Отмоделированные 3,5-мм реконструктивные пластины (блокируемые или неблокируемые)
• 2,0- или 2,7-мм пластины или винты
• Промоделированные пластины (ключичная, акромиальная, лопаточная)
• Канюлированные межфрагментарные компрессирующие винты
• Спицы Киршнера для провизорной фиксации фрагментов
• Винты Шанца или стержни малого наружного фиксатора для манипуляций с фрагментами
• Гибкая проволока для фиксации проволочной петлей (переломы акромиального отростка)
• Шовные якоря для рефиксации мягких тканей
3 этап: закрытие раны:
- Передний доступ:
• Подлопаточная мышца восстанавливается с использованием нерассасывающегося шовного материала №2
• Закрывается ротаторный интервал
• Операционная рана ушивается послойно
• При необходимости рана активно дренируется
- Задний доступ:
• При использовании доступа Judet подостная и малая круглая мышцы возвращаются в подостную ямку, медиальные края этих мышц подшиваются к мягким тканям вдоль внутреннего края лопатки нерассасывающимся шовным материалом №2
• Подкожная фасция лоскута Judet плотно ушивается для уменьшения натяжения кожи и профилактики формирования гематомы, серомы или гипертрофического кожного рубца
• Кожа ушивается послойно
• При необходимости рана активно дренируется
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• При сочетанных переломах шейки лопатки и ключицы фиксация последней может косвенно стабилизировать перелом шейки лопатки
• Изолированные переломы клювовидного и акромиального отростков с минимальным смещением зачастую лечат консервативно
