Техника, этапы операции артродеза плечевого сустава
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в модифицированное положение пляжного кресла (рис. 3)
- Укладка пациента должна обеспечивать возможность полного приведения и разгибания плеча
- Хирург должен иметь полноценный доступ к задней поверхности плечевого сустава вплоть до внутреннего края лопатки
- Общая анестезия в сочетании с межлестничной блокадой обеспечат отличное интра- и послеоперационное обезболивание. В большинстве случаев пациенты выписываются домой с межлестничным катетером, который удаляется через три дня после операции
Нюансы укладки пациента:
• Авторы предпочитают для этой операции использовать артроскопический стол, который обеспечивает возможность доступа к передней и задней поверхности плечевого сустава, а также интраоперационного рентгенологического контроля
Оснащение:
• Возможно использование стерильного фиксатора конечности, который позволит удерживать конечность в необходимом положении на протяжении всей операции (см. рис. 3)
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Разрез кожи начинается над остью лопатки и изгибается вперед в направлении середины акромиона латеральнее акромиально-ключичного сустава, продолжаясь на 6-7 см дистальнее между передней и средней порциями дельтовидной мышцы (рис. 4, А и Б)
- Формируется широкий кожно-подкожный лоскут над передней порцией дельтовидной мышцы протяженностью до дельтовидно-грудного интервала и прикрепления передней порции дельтовидной мышцы к ключице
- Передняя и средняя порции дельтовидной мышцы мобилизуются от ключицы латерально и дистально с формированием полнослойного мышечного лоскута, обнажающего ротаторную манжету и проксимальный конец плеча. Если дельтовидная мышца не функционирует, она может быть атрофичной и уже отделенной от места своего прикрепления. В таких случаях иссекаются рубцы вдоль дистального конца ключицы, переднего и наружного края акромиона, обеспечивая широкий обзор плечелопаточного сустава (рис. 5)
- Если ротаторная манжета интактна, она будет отсечена от плечевой кости для создания контакта между остеотомией головки плеча и обработанной нижней поверхностью акромиона. Подлопаточная мышца мобилизуется от малого бугорка и отводится в медиальном направлении, надостная мышца резецируется на протяжении от большого бугорка до мышечно-сухожильной границы
Нюансы техники:
• Желательно избегать денервации дельтовидной мышцы во избежание потери мягкотканного покрова, закрывающего плечевой сустав и металлоконструкции после артродеза плечевого сустава. В том числе поэтому дельтовидная мышца мобилизуется в области своего прикрепления, а не разводится вдоль волокон, что может привести не только к ее денервации, но и ограничит обзор плечевого сустава
в) Техника операции:
Рисунок 6
1 этап:
- Поверхность суставной впадины полностью освобождается от покрывающего ее хряща и с помощью осциллирующей пилы или высокоскоростного бора делается плоской
- Нижняя поверхность акромиона очень экономно резецируется также с формированием плоской поверхности
- Идеальным для артродеза плечевого сустава положением считается отведение 10° и сгибание 10-20°, а также внутренняя ротация предплечья относительно фронтальной плоскости и срединно-сагиттальной линии 35-45°
- Головка плеча прижимается к обработанной суставной впадине и смещается вверх до контакта с нижней поверхностью акромиона, плечо ориентируется в желаемой окончательной позиции (рис. 6). По достижении желаемого положения два 4,5-мм гладких пина Штейнманна проводятся через акромион и суставную впадину для временной фиксации головки плеча:
• Первый пин вводится через центр акромиона сверху вниз в головку плеча и выводится через переднюю кортикальную пластинку плеча на границе метафиза и диафиза
• Второй пин вводится в головку плеча снаружи под большим бугорком и направляется в суставную впадину
Нюансы 1 этапа операции:
• У крупных пациентов (бочкообразная грудная клетка) или пациентов с высоким индексом массы тела необходима большая степень отведения и сгибания плеча, которые, однако, должны обеспечивать возможность приведения руки к туловищу
• Более значительные отведение и сгибание плеча обеспечат возможность большего активного подъема плеча после артродеза
• Удаление и переустановка пинов Штейнманна дают возможность оптимизировать положение плеча у конкретного пациенту с тем, чтобы добиться наибольшей функциональности плеча после артродеза
2 этап:
- Конечность аккуратно вынимается из фиксирующего устройства, оценивается объем движений конечности: пациент должен быть способен достигать кистью рта, талии, ягодиц и противоположного плечевого сустава, то есть более или менее свободно пользоваться конечностью в повседневной жизни:
• При сгибании вперед и отведении плечо поднимается примерно на 80°, т.е. пациент сможет коснуться кистью своего лба
• Внутренняя ротация должна обеспечивать возможность касания кистью задней поверхности большого вертела одноименного бедра
• Плечо должно комфортно располагаться вдоль боковой поверхности туловища, а предплечье — касаться или практически касаться живота
Рисунок 7
Рисунок 8
3 этап:
- Для создания максимального контакта осциллирующей пилой резецируются медиальная и верхняя порции головки плеча параллельно, соответственно, суставной впадине и нижней поверхности акромиона (рис. 7)
- После таких опилов форма головки должна точно соответствовать поверхностям суставной впадины и акромиона (рис. 8)
- Удерживая поверхности опилов в контакте друг с другом, оцените положение плеча. Если необходимо, сделайте дополнительные опилы, чтоб добиться оптимального положения
Нюансы 3 этапа операции:
• Сначала выполняется медиальный опил, затем верхний
• Для полного доступа к головке плеча пины из нее извлекается. Остеотомия выполняется в плоскости первоначального опила
Ошибки 3 этапа операции:
• Слишком большие опилы значительно сократят оставшуюся часть головки, что может отрицательным образом отразиться на прочности фиксации
Рисунок 8
4 этап:
- 4,5-мм реконструктивная или блокируемая пластина моделируется в соответствии с формой ости лопатки, наружной части акромиона и наружной поверхности проксимального конца плечевой кости. В идеале пластина не должна никак контактировать с пинами Штейнманна. Если это невозможно, их необходимо совместить с отверстиями пластины
- 4,5-мм канал формируется через наружную часть головки плеча и суставную впадину. В канале нарезается резьба для 6,5-мм спонгиозного винта с шайбой
- Вместо пинов Штейнманна также вводятся 6,5-мм винты с неполной резьбой
- Еще один 6,5-мм винт вводится кзади от акромиона через ость лопатки в шейку лопатки и ее нижнее продолжение
- Дополнительные кортикальные винты вводятся в дистальной части пластины (3-4) и проксимально в ость лопатки (2-3). Дистальная фиксация не обязательно должна захватывать значительную часть метадиафизарной зоны плеча
- На рисунке 9, А показан окончательный вид фиксирующей конструкции с использованием отмоделированной пластины и межфрагментарных винтов. То же самое представлено на рентгенограмме на рисунке 9, Б
- Дополнительная костная пластика при первичном артродезе без дефицита костной ткани не нужна
- Подлопаточная мышца рефиксируется к малому бугорку, дельтовидная мышца — к акромиону и ключице чрескостными нерассасывающимися швами
- Поддельтовидное пространство дренируется 1-2 дренажами
- Рана ушивается послойно стандартным образом
Нюансы 4 этапа операции:
• Флюороскопия или рентгенография в прямой проекции позволяет оценить плоскости остеотомии и положение винтов
• Пластину можно погрузить в наружную часть акромиона за счет резекции соответствующего по размерам фрагмента края акромиона
• Важно убедиться, чтобы витки резьбы винтов находились в суставной впадине и не вызывали дистракцию между контактирующими поверхностями
Ошибки 4 этапа операции:
• Если винты вводятся через пластину, необходимо стремиться, чтобы головки винтов были заподлицо с поверхностью пластины, поскольку выстоящие винты в этой зоне практически всегда нуждаются в последующем удалении
• Травма дельтовидной мышцы или подмышечного нерва должна быть минимизирована. Дельтовидная мышца хоть и не будет участвовать в работе плеча после артродеза, она обеспечивает мягкотканный покров и форму плечевого сустава
Рисунок 10
Рисунок 11
5 этап: артродез в условиях дефицита проксимального конца плечевой кости:
- При умеренном дефиците проксимального конца плеча (<7 см) показана аугментация аллокостью:
• После описанного выше широкого обнажения проксимального конца плеча и суставной впадины выполняется резекция окружающего впадину мягкотканного дебриса
• Если бугорки головки плеча сохранны, то проксимальный конец плеча готовится в основном так же, как описано выше. Кровоснабжение бугорков желательно сохранить, чтобы создать более оптимальные условия для формирования костного блока
• Массивный аллотрансплантат головки бедра можно отмоделировать и уложить между пластиной и проксимальным концом плеча для заполнения имеющегося дефекта и создания условий для формирования костного блока
• На рисунке 10, А показан правый плечевой сустав после артродеза, выполненного по поводу несостоятельности эндопротеза
• Реконструктивная пластина для крупных фрагментов в этом случае была ремоделирована по форме ости лопатки и акромиона проксимально и диафиза плеча
• Медиальнее пластины виден массивный межфрагментарный аллотрансплантат (звездочка). Смесь аспирата аутологичного костного мозга и аллокостного матрикса (m) уложена спереди и сзади вокруг зоны артродеза (ас, акромион; d, дельтовидная мышца [отведена]; h, плечевая кость)
• Введение в костномозговой канал проксимального конца плеча структурного аллокостного трансплантата также усиливает фиксацию и помогает избежать перелома тонких кортикальных стенок плечевой кости
• Рентгенограмма этого же пациента в прямой проекции, полученная через два года после операции, определяется формирование прочного костного блока (рис. 10, Б)
- При крупных костных дефектах (>7 см) может быть показана пластика с использованием васкуляризированного костного аутотрансплантата из малоберцовой кости. Потенциальными преимуществами этого метода является сохранение регенераторного потенциала трансплантата и необходимое замещение дефицита кости:
• На рисунке 11 представлен случай несостоятельности реверсивного тотального протеза плечевого сустава с расшатыванием гленосферы (А), по поводу чего выполнена ревизионная гемиартропластика с замещением дефекта проксимального конца плеча аллокостью и костной пластикой суставной впадины. (Б) Послеоперационное течение осложнилось перипротезной инфекцией, в связи с чем выполнена резекционная артропластика (В) и назначен длительный курс внутривенной антибиотикотерапии. В завершении выполнен артродез плечевого сустава (Г, Д) с использованием аутотрансплантата из малоберцовой кости, которым замещен массивный дефект проксимального конца плечевой кости, образовавшийся после удаления протеза
• Размер костного дефекта измеряется при тракции плеча для восстановления нормальной или практически нормальной его длины. На основании этого размера другая бригада хирургов забирает трансплантат малоберцовой кости соответствующей длины
• Длина трансплантата должна быть по меньшей мере на 6 см больше длины измеренного дефекта (от вершины суставной впадины до проксимального конца плеча)
• Костномозговой канал плеча обрабатывается таким образом, чтоб он мог вместить в себя малоберцовую кость. Для трансфиксации трансплантата в канале используются по крайней мере два кортикальных (4,5 мм) винта
• Как обычно, определяется оптимальное для артродеза положение конечности. Часть суставной впадины, контактирующая с малоберцовой костью, моделируется высокоскоростным бором с формированием желоба, в который помещается малоберцовая кость
• Проксимальный конец трансплантата фиксируется к суставной впадине двумя кортикальными 4,5-мм винтами
• Тазовая реконструктивная пластина или стандартная пластина для крупных фрагментов моделируется, как описано выше, и фиксируется кортикальными и спонгиозными винтами
• Наконец, бригадой микрохирургов выполняется реваскуляризация трансплантата
• После реваскуляризации в области проксимальной и дистальной фиксации трансплантата выполняется костная пластика губчатой костью (алло- или аутокость из подвздошного гребня или аспират аутологичного костного мозга, смешанный с аллокостным матриксом)
Нюансы 5 этапа операции:
- Если большой бугорок интактен или консолидирован с диафизом плеча, его целостность необходимо по возможности сохранить, поскольку он имеет собственное кровоснабжение, что будет способствовать формированию костного блока
- Продольная остеотомия передней кортикальной стенки плеча упрощает удаление хорошо фиксированного плечевого компонента протеза за счет ослабления связи протеза с плечевой костью:
• В асептических случаях оставление цементной мантии после удаления ножки улучшит качество фиксации дистальной части пластины. Удаление цемента в наиболее проксимальной части плеча будет способствовать консолидации
- Предпочтительна работа двумя бригадами. В большинстве случаев удаление имеющегося протеза и подготовка дефекта для пластики занимает столько же времени, сколько длится забор кровоснабжаемого трансплантата
Ошибки 5 этапа операции:
- Артродез плечелопаточного сустава после несостоятельной артропластики должен считаться операцией спасения, когда все остальные варианты ревизионных вмешательств уже себя исчерпали или вряд ли окажутся эффективными
- Артродез — значительно более сложная по сравнению с резекционной артропластикой операция. Она может быть показана пациентам относительно молодого возраста, более активных в физическом отношении:
• Артродез выполняется только в случаях, когда реверсивное тотальное эндопротезирование невозможно ввиду полной утраты функции дельтовидной мышцы
