- Внутрисуставные переломы суставной впадины лопатки со значительным смещением (рис. 1):
• Переломы края суставной впадины:
Со смещением >10 мм
Вовлечение > четверти переднего края суставной впадины
Вовлечение > трети заднего края суставной впадины
• Ступенька суставной поверхности >4 мм
• Нарушение центрации головки плеча относительно суставной впадины
• Значительное разобщение фрагментов суставной впадины
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
- Переломы шейки и внесуставные переломы лопатки (рис. 2):
• С медиальным смещением >10—20 мм
• С угловым смещением >45° в полуфронтальной плоскости на рентгенограмме в Y-лопаточной проекции
• С медиальным смещением >15 мм и угловым смещением >30°
• С гленополярным углом <22° (рис. 3)
- Переломы шейки лопатки в сочетании с переломами ключицы («флотирующее плечо»)
- Переломы акромиального отростка со значительным смещением
- Переломы клювовидного отростка со значительным смещением
- Повреждения верхнего плечевого подвешивающего комплекса:
• Переломы клювовидного отростка с вывихом акромиально-ключичного сустава (АКО) III степени
• Сочетанные переломы клювовидного и акромиального отростков
• Переломы основания клювовидного отростка и переломы шейки лопатки
• Переломы клювовидного отростка и переломы дистального конца ключицы I типа
• Переломы акромиального отростка и вывиха АКС III степени
• Сегментарные переломы акромиального отростка
• Переломы суставной впадины и разрывы верхнего плечевого подвешивающего комплекса
- Редкие показания к хирургическому лечению переломов тела лопатки:
• Проникновение латерального края фрагмента тела в плечелопаточный сустав
• Внутриплевральная пенетрация костного фрагмента
• Отрывные переломы нижнего угла лопатки со смещением и крыловидной деформацией лопатки
• Болезненный неправильно консолидированный перелом тела лопатки
• Ложный сустав
• Открытый перелом
Ошибки при выборе показаний:
• Учитывая высокую частоту сочетанных повреждений хирургическое лечение может быть отсроченным
• Необходимы хорошее знание анатомии и достаточный хирургический опыт
• При использовании комбинированных доступов по поводу сложных переломов операция может продолжаться несколько часов. Обязательным условием такой длительной операции является стабильность состояния пациента
Спорные вопросы:
• Большинство переломов лопатки лечатся консервативно
• У пациентов пожилого возраста с низкими функциональными запросами удовлетворительный результат консервативного лечения может быть получен даже несмотря на наличие показаний к хирургическому лечению
• Хирургическая стабилизация сложных переломов лопатки требует достаточно широкой мобилизации окружающих мягких тканей, что чревато выраженными послеоперационными рубцовыми изменениями и возможным ограничением подвижности лопатки
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Диагностика сопутствующих повреждений:
• Кожные покровы, голова, грудная стенка, легкие, брюшная полость и таз
• Травмы одноименного плечевого пояса и верхней конечности
- Неврологическое обследование
- Сосудистое обследование
- Рентгенография:
• Передне-задняя проекция лопатки (рис. 4, А)
• Чрезлопаточная Y-проекция лопатки (см. рис. 4, Б)
• Подмышечная проекция плечелопаточного сустава (см. рис. 4, В)
- Компьютерная томография (рис. 5, А-Д)
• Трехмерные реконструкции (рис. 6, А-Г)
Рисунок 7
в) Хирургическая анатомия:
- Костная анатомия (рис. 7, А и Б):
• Четыре области лопатки характеризуются достаточным для внутренней фиксации объемом костной кости:
Шейки суставной впадины
Ость лопатки
Наружный край лопатки
Клювовидный отросток
- Прикрепления мягкотканных структур (мышц и сухожилий) (см. рис. 7, А и Б)
- Расположение нервных структур:
• Плечевое сплетение
• Мышечно-кожный нерв
• Подмышечный нерв
• Надлопаточный нерв
• Лучевой нерв
- Расположение сосудистых структур:
• Подмышечная артерия
• Передняя и задняя огибающие плечевую кость артерии
• Артерия, огибающая лопатку
