а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Плечо фиксируется подвешивающей повязкой с подушкой в положении отведения 20° на срок 10-12 недель после операции:
• В случаях значительного костного дефицита и массивной костной пластики может быть предпочтительна иммобилизация торакобрахиальной повязкой
- Для профилактики контрактур суставов конечности пациентам рекомендуют регулярно выполнять упражнения для локтевого, лучезапястного суставов и кисти
- Повязку разрешается временно снимать и выполнять некоторые движения на уровне талии, связанные, например, с одеванием, принятием душа или приемом пищи
- Контрольная рентгенография выполняется на сроках 2, 6 и 12 недель после операции:
• Через 12-16 недель после операции у большинства пациентов формируется достаточно прочный костный блок, допускающий возможность начать упражнения для восстановления подвижности лопатки и прекратить иммобилизацию
• В случаях значительного костного дефицита иммобилизация может продолжаться до 16-20 недель или до появления рентгенологических признаков консолидации
• После формирования костного блока начинается мобилизация лопаточно-грудного сочленения и назначаются упражнения, направленные на укрепление перискапулярных мышц
- Рентгенологически оценить качество костного блока достаточно сложно, поскольку формирования костной мозоли обычно не происходит. Если к сроку 12-16 недель оценить сращение невозможно, назначается компьютерная томография, желательно с использованием методик подавления металлических артефактов
- Отсутствие признаков сращения и сохранение клинической симптоматики к 8-10 неделе после операции требует исключения у пациента формирования ложного сустава и инфекции:
• При любых сомнениях всегда следует думать в пользу ревизионного вмешательства с целью диагностики, костной пластики или усиления фиксации. Не стоит ждать, когда конструкция полностью расшатается и станет несостоятельной
б) Осложнения:
- Клинически значимое выстояние металлоконструкций под кожу и связанный с этим дискомфорт наблюдается примерно у 30% пациентов
- Частота несращений составляет около 5-20%
- Мальпозиция плеча, связанная чаще всего с избыточным его отведением
- Периимплантные переломы на уровне дистального конца пластины описаны у 10-15% пациентов
- Глубокая или поверхностная инфекция у 3-5% пациентов
в) Список использованной литературы:
Alta TD, Willems WJ. Once an arthrodesis, always an arthrodesis? J Shoulder Elbow Surg 2016;25(2):232-7. В этой серии наблюдений представлены результаты четырех пациентов с проблемным артродезом плечевого сустава, которым ввиду сохранения функции дельтовидной мышцы удалось выполнить реверсивную артропластику плечевого сустава. При минимальном сроке наблюдения два года во всех случаях функция плечевого сустава улучшилась, возросли показатели шкалы Constant и уменьшился болевой синдром. В этом исследовании подчеркивается важность во время артродезирования сохранения функции дельтовидной мышцы. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Braman JP, Sprague М, Bishop J, Lo IK, Lee EW, Flatow EL. The outcome of resection shoulder arthroplasty for recalcitrant shoulder infections. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:549-53. В этой серии наблюдений показаны удовлетворительные результаты резекционной артропластики плечевого сустава у пожилых пациентов с низкими функциональными запросами. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Clare DJ, Wirth МА, Groh Gl, Rockwood Jr CA. Shoulder arthrodesis. J Bone joint Surg [Am] 2001;83:593-600. Авторы представили отличный обзор техник и результатов артродеза плечевого сустава и рекомендовали у тучных пациентов (> 100 кг) пользоваться более прочными DCP пластинами. (V уровень доказательности [обзорная статья]).
Gonzalez-Diaz R, Rodriguez-Merchan ЕС, Gilbert MS. The role of shoulder fusion in the era of arthroplasty. Int Orthop 1997;21(3):204-9. В этой статье приводится обзор современных показаний, хирургической техники и распространенных осложнений артродеза плечевого сустава.
Lerch S, Keller S, Kirsch L, Berndt T, Ruhmann O. Biomechanical analysis for primary stability of shoulder arthrodesis in different resection situations. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2013;28(6):618-25. В этом биомеханическом исследовании сравнивается стабильность фиксации плечевого сустава при его артродезировании в условиях трех различных вариантов костного дефицита головки плеча и акромиального отростка с использованием тазовых реконструктивных пластин в сочетании с задней пластиной либо без таковой. В исследовании показано, что 4,5-мм реконструктивная пластина на 16 отверстий является наиболее стабильной конструкцией, а добавление еще одной пластины на шесть отверстий еще более увеличивает стабильность, за исключением случаев резекции акромиона. (V уровень доказательности [кадаверное исследование]).
Richards RR, Beaton D, Hudson A. Shoulder arthrodesis with plate fixation: functional outcome analysis. J Shoulder Elbow Surg 1993;2:225-39. В этом исследовании техника фиксации с использованием тазовой реконструктивной пластины обеспечивала жесткую фиксацию и высокий уровень консолидаций при первичном артродезировании плечевого сустава. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Ruhmann О, Schmolke S, Bohnsack М, Flamme С, Wirth CJ. Shoulder arthrodesis: indications, technique, results, and complications. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:38-50. В этом ретроспективном обзоре результатов лечения 43 пациентов, которым выполнен артродез плечевого сустава с фиксацией винтами или пластинами, ложные суставы реже встречались в случаях фиксации пластиной. Ложный сустав диагностирован у одного пациента, которому не выполнена костная пластика. Костная пластика при наличии костного дефицита, по мнению авторов, помогает избежать этого. Использование пластин увеличивало частоту консолидации, но и характеризовалось более высокой частотой инфекционных осложнений, переломов плеча и необходимости в удалении конструкций. (Ill уровень доказательности [случай-контроль]).
Scalise JJ, lannotti JP. Glenohumeral arthrodesis after failed prosthetic shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 2008;90:70-7. В этом исследовании наиболее частым осложнением артродеза плечевого сустава стало несращение, потребовавшее ревизионного вмешательства. Авторы заострили внимание на сложности данной операции, требующей от хирурга и пациента реальных взглядов и ожиданий от нее. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Stark DM, Bennett JB, Tullos HS. Rigid internal fixation for shoulder arthrodesis. Orthopedics 1991;14(8):849-55. В этом исследовании показано, что ригидная внутренняя фиксация при артродезировании плечевого сустава избавляет от необходимости длительной жесткой иммобилизации в послеоперационном периоде и увеличивает уровень комфорта пациента без ухудшения конечного результата операции. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Thangarajah Т, Alexander S, Bayley I, Lambert SM. Glenohumeral arthrodesis for the treatment of recurrent shoulder instability in epileptic patients. Bone Joint J 2014;96-B:1525-9. В этом исследовании показано, что артродез плечевого сустава позволяет устранить рецидивирующую нестабильность плечевого сустава у пациентов с эпилепсией, улучшив результаты их лечения. Также авторы подчеркивают важность разъяснения пациентам сути данной операции и ограничения функции сустава, с которыми они столкнутся после нее. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
